Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону Корякского автономного округа

"О выборах депутатов представительных

органов и выборных должностных лиц

местного самоуправления в Корякском

автономном округе"

                          Подписной лист 

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

(наименование представительного органа местного самоуправления

муниципального образования)

по избирательному округу N _______________________________________________

                        (если выборы проводятся по одномандатным округам)

гражданина ______________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

родившегося "_____" ______ 19 ___ года,

работающего_____________________________________________________________

                           (должность или род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                             (наименование населенного пункта)

выдвигающегося__________________________________________________________

                     (избирателями, избирательным объединением)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения )	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество,

_______________________________________________________________________

      место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

_______________________________________________________________________

      документа, дата и подпись лица, собиравшего подписи)

Кандидат:______________________________________________________________

                       (Ф. и. о., дата, подпись)