Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

к Закону Корякского автономного округа

"О выборах депутатов представительных

органов и выборных должностных лиц

местного самоуправления в Корякском

автономном округе"

                                   Подписной лист 

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность

_________________________________________________________________________

    (наименование выборного должностного лица местного самоуправления

                муниципального образования)

гражданина ______________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

родившегося " _____ "  _______ 19 ____ года,

работающего ____________________________________________________________

                      (должность или род занятий)

проживающего в _________________________________________________________

                  (наименование населенного пункта)

 выдвигающегося ________________________________________________________

               (избирателями, избирательным объединением)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения )	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________

      место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

________________________________________________________________________

         документа, дата и подпись лица, собиравшего подписи)

Кандидат:_______________________________________________________________

                     (Ф. и. о., дата, подпись)