Приложение N 1. Подписной лист избирательного объединения

Законом Корякского автономного округа от 6 июня 2000 г. N 140-ОЗ (в редакции от 11, 13 июля 2000 г.) настоящий закон дополнен приложением 1 следующего содержания

Приложение N 1

к Закону Корякского автономного округа

"О выборах Губернатора Корякского

автономного округа"

                            Подписной лист 

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением

(блоком)______________________________    кандидатом     на     должность

Губернатора Корякского автономного округа гражданина Российской Федерации

______________________________________________________________________

_________________________________________________________________

родившегося___________________________________________________________

                           (число, месяц, год)

работающего ____________________________________________________________

          (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в ________________________________________________________

                      (место жительства кандидата)

____________________________________________________________________

(указать принадлежность либо непринадлежность к партиям или

______________________________________________________________________

общественным   объединениям,   при   членстве   в     нескольких партиях,

общественных объединениях - указать все)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (в возрасте 18 лет, число и месяц рождения)	Полный адрес места жи- тельства	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________

адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

_________________________________________________________________

документа лица, собиравшего подписи)

______________________________

(подпись и дата)

Уполномоченный избирательного объединения (блока):

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и  номер  паспорта

или   заменяющего    его    документа    уполномоченного    представителя

избирательного объединения (блока)

____________________________________

(подпись и дата)