Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Корякского автономного округа

"О референдуме Корякского автономного округа"

Подписной лист

Референдум Корякского автономного округа

Регистрационное свидетельство N __ выдано "__" _______ 200 __ года

избирательной комиссией Корякского автономного округа

По вопросу _______________________________________________________

           (формулировка вопроса (вопросов), наименование  проекта

__________________________________________________________________

закона,  иного  нормативного  правового  акта,  предлагаемого  для

__________________________________________________________________

                    вынесения на референдум)

Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  вынесение   на   референдум

Корякского  автономного  округа  вышеназванного  вопроса  (проекта

закона, иного нормативного правового акта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер (номер) паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________

                            (Фамилия, имя, отчество, год рождения

__________________________________________________________________

(в  возрасте  18  лет  -  число  и  месяц  рождения), адрес  места

__________________________________________________________________

жительства,  серия  и  номер  (номер),  дата  выдачи  паспорта или

__________________________________________________________________

заменяющего  его  документа члена инициативной группы, собиравшего

__________________________________________________________________

   подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный  представитель  инициативной  группы по  проведению

референдума ______________________________________________________

            (Фамилия, имя,  отчество уполномоченного представителя

__________________________________________________________________

         инициативной группы по проведению референдума)

________________

(подпись и дата)