Определение СК по уголовным делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции от 25 января 2022 г. по делу N 7У-17624/2021[77-493/2022-(77-7241/2021)]

Судебная коллегия по уголовным делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего судьи Плахотник М.В, судей Синяева В.И, Ждановича А.С, при секретаре судебного заседания Мишиной Е.А, с участием прокурора Дупака Д.О, потерпевших ФИО4, ФИО18, представителя потерпевших Павлова А.Н, осужденной Бочаровой Т.А, адвоката Смирнова С.Л, рассмотрела в открытом судебном заседании уголовное дело по кассационному представлению заместителя прокурора Республики Марий Эл Григорьева А.И, кассационным жалобам представителя потерпевших Павлова А.Н, осужденной Бочаровой Т.А. на приговор Медведевского районного суда Республики Марий Эл от 1-2 июля 2021 года, апелляционное постановление Верховного Суда Республики Марий Эл от 08 сентября 2021 года.

Заслушав доклад судьи Плахотник М.В, выступления прокурора ДупакаД.О, поддержавшего доводы кассационного представления, адвоката Павлова А.Н, осужденной Бочаровой Т.А, поддержавших доводы своих кассационных жалоб, мнение потерпевших ФИО4, ФИО18, возражавших против удовлетворения кассационной жалобы осужденной, поддержавших доводы кассационных представления и жалобы адвоката Павлова А.Н, судебная коллегия

установила:

приговором Медведевского районного суда Республики Марий Эл от 1-2 июля 2021 года

Бочарова Т.А. ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженка "адрес", "данные изъяты", не судимая, осуждена по ч.2 ст.109 УК РФ к наказанию в виде ограничения свободы на срок 2 года с лишением права заниматься врачебной деятельностью на срок 3 года в соответствии с ч.3 ст.47 УК РФ, с установлением в соответствии с ч.1 ст.53 УК РФ ограничений: не изменять место жительства, не выезжать за пределы территории муниципального образования " "адрес"" без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, два раза в месяц являться в установленные сроки для регистрации в специализированный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, по ч.2 ст.327 УК РФ (в редакции Федерального закона от 07 декабря 2011 года N 420-ФЗ) в виде 2 лет лишения свободы с лишением права заниматься врачебной деятельностью на срок 3 года.

Наказание по ч.2 ст.327 УК РФ в соответствии со ст. 73 УК РФ назначено условно с испытательным сроком 4 года, с возложением обязанностей не изменять место жительства без уведомления специализированного государственного органа, осуществляющего контроль поведения условно осужденной, являться на регистрацию в установленные данным органом сроки, трудоустроиться (трудиться).

Бочарова Т.А. освобождена от назначенного по ч.2 ст.109 УК РФ наказания на основании п. "а" ч.1 ст.78 УК РФ, п.3 ч.1 ст.24 УПК РФ, в соответствии с п.2 ч.5, ч.8 ст.302 УПК РФ в связи с истечением сроков давности уголовного преследования.

Приговором оставлены без изменения избранные Бочаровой Т.А. мера пресечения и мера принуждения, приняты решения в отношении вещественных доказательств, гражданского иска потерпевших ФИО4, 18.

Апелляционным постановлением Верховного Суда Республики Марий Эл от 08 сентября 2021 года приговор изменен, в вводной части указано о дате постановления приговора 1 июля 2021 года, вместе 1-2 июля 2021 года.

Приговор отменен в части осуждения Бочаровой Т.А. по ч.2 ст.327 УК РФ (в ред. Федерального закона от 07 декабря 2011 года N 420-ФЗ), БочароваТ.А. оправдана по предъявленному обвинению по ч.2 ст.327 УК РФ на основании п.2 ч.1 ст.24 КПК РФ в связи с отсутствием в действиях состава преступления, за БочаровойТ.А. признано право на реабилитацию.

В остальном приговор оставлен без изменения.

Приговором с учетом изменений, внесенных судом апелляционной инстанции, Бочарова Т.А. признана виновной и осуждена за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей участкового врача-педиатра Государственного бюджетного учреждения Республики Марий Эл " "данные изъяты"". Преступление совершено 04 апреля 2018 года в п.Оршанка Оршанского района Республики Марий Эл в отношении ФИО6

В кассационном представлении и кассационной жалобе представляющего интересы потерпевших ФИО4, ФИО18 адвоката Павлова А.Н. ставится вопрос об отмене апелляционного постановления и направлении дела на новое апелляционное рассмотрение. В обоснование кассационных представления и жалобы представителя потерпевших приводится анализ доказательств, исследованных судом по ч.2 ст.327 УК РФ, и доводы о законности осуждения Бочаровой Т.А. за данное преступление, прокурор и представитель потерпевших указывают на необоснованность оценки судом апелляционной инстанции доказательств по ч.2 ст.327 УК РФ как подтверждающих показания Бочаровой Т.А. и оправдывающих ее. Считают, что не исключена возможность внесения Бочаровой сведений в историю развития ребенка N ГБУ РМЭ " "данные изъяты"" на имя ФИО6 не во время приема пациентки, не исключено, что Бочарова Т.А. могла взять медицинскую карту ФИО6 в регистратуре в отсутствие свидетеля ФИО1, а также и из кабинета свидетеля ФИО5, и внести в нее недостоверные данные о показателе сатурации и активном положении ФИО6 На основании изложенного прокурор и представитель потерпевших считают, что БочароваТ.А, узнав о смерти ФИО6, в силу своих знаний и опыта поняла, что та погибла в результате шока, вследствие чего внесла в лист оказания неотложной помощи, вклеенный в историю развития ребенка на имя ФИО6, не соответствующие действительности сведения о показателе сатурации и ее активном положении с целью скрыть факт ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей в отношении ФИО6

Помимо этого, прокурор утверждает о неверном указании судом первой инстанции редакции ч.2 ст.327 УК РФ от 08 декабря 2003 года N 162-ФЗ, вместо редакции Федерального закона от 07 декабря 2011года N 420-ФЗ, и несправедливости приговора в части осуждения по ч.2 ст.327 УК РФ, необходимости усиления наказания.

В кассационной жалобе осужденная Бочарова Т.А. выражает несогласие с приговором и апелляционным постановлением в части осуждения по ч.2 ст.109 УК РФ ввиду несоответствия выводов суда фактическим обстоятельствам дела. В обоснование жалобы приводит доводы о соответствии своих действий по оказанию медицинской помощи ФИО6 должностной инструкции участкового врача-педиатра, клиническим рекомендациям и стандартам оказания медицинской помощи, указывает на наличие у ФИО6 признаков острого аппендицита, в связи с чем она была направлена к врачу приемного покоя- хирургу ФИО2 и с этого момента она являлась именно его пациенткой до момента исключения хирургической патологии. При этом состояние ФИО6 тяжелым не являлось, ею оно было расценено как средней тяжести, показатели давления, пульса соответствовали возрастным нормам ФИО6, признаков инфекционно-токсического шока у нее не было, угрозы жизни не имелось, основания для ее помещения в палату интенсивной терапии отсутствовали. Считает, что вывод суда об исключении хирургической патологии не соответствует обстоятельствам дела, поскольку лечение назначено ФИО2, установленный им диагноз кишечной колики является хирургическим, записи в медицинской карте об отсутствии данных об острой хирургической патологии не имеется, таким образом именно ФИО2 являлся лечащим врачом ФИО6 При этом она врачом приемного покоя не являлась, в соответствии с должностной инструкцией обязана была оказывать медицинскую помощь лишь в поликлинике и на дому. Считает, что какая-либо причинная связь между ее действиями и наступившими последствиями в виде смерти ФИО6 отсутствует.

Оспаривает заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы N 209 от 29 августа 2019 года, мотивируя допущенными нарушениями при ее производстве, использовании при исследовании медицинских документов, являющихся недопустимыми доказательствами ввиду незаконности их выемки на основании решения следователя. В заключении экспертов отсутствуют анализ соблюдения оказания медицинской помощи пациенту, ответ на вопрос о прямой причинно-следственной связи между недостатками оказания медицинской помощи и смерти ФИО6 в связи с чем заключение экспертов является недопустимым доказательством. Кроме того, указывает на фальсификацию материалов дела в ходе предварительного следствия, подмену листа в постановлении о привлечении в качестве обвиняемой от 13 февраля 2020 года, в котором был изменен якобы нарушенный ей пункт Порядка оказания медицинской помощи, и в связи с этим незаконность обвинительного заключения. Просит приговор и апелляционное постановление в части признания ее виновной по ч.2 ст.109 УК РФ отменить, уголовное дело прекратить в связи с отсутствием состава преступления.

Бочаровой Т.А. принесены возражения на кассационное представление прокурора, заместителем прокурора Республики Марий Эл Григорьевым А.И, представителем потерпевших Павловым А.Н. - возражения на кассационную жалобу Бочаровой Т.А, в которых указанные лица приводят свои мотивы несогласия с изложенными в кассационных представлении и жалобе доводами и просят оставить их без удовлетворения.

Изучив материалы уголовного дела, обсудив доводы кассационного представления, кассационных жалоб, возражений, судебная коллегия пришла к следующему.

В соответствии с ч.1 ст.401.15 УПК РФ, основаниями отмены или изменения приговора, определения или постановления суда при рассмотрении уголовного дела в кассационном порядке являются существенные нарушения уголовного и (или) уголовно-процессуального закона, повлиявшие на исход дела.

Такие нарушения в части, касающейся осуждения Бочаровой Т.А, по делу не установлены.

Вопреки доводам кассационной жалобы осужденной, судом правильно установлены фактические обстоятельства совершенного ей преступления, квалифицированного ч.2 ст.109 УК РФ.

Описательно-мотивировочная часть приговора суда соответствует требованиям ст.307 УПК РФ, содержит описание преступного деяния, признанного судом доказанным, с указанием места, времени, способа совершения, формы вины, мотивов, целей и последствий преступления.

Суд изложил в приговоре доказательства, на которых основал выводы о виновности Бочаровой Т.А, и пришел к обоснованному выводу о том, что вина осужденной в совершении преступления, признанного судом доказанным и изложенного в описательно-мотивировочной части приговора, полностью нашла свое подтверждение.

Приговор суда соответствует требованиям ч.4 ст.7, ст.ст.304, 307-309 УПК РФ, в нем нашли мотивированное и обоснованное разрешение все вопросы, определенные положениями ст. 299 УПК РФ, приведены доказательства, на которых основаны выводы суда в отношении осужденной.

Виновность Бочаровой Т.А. в совершении преступления при обстоятельствах, изложенных в приговоре, подтверждается исследованными судом доказательствами, а именно: показаниями потерпевших ФИО4, ФИО18, согласно которым вечером 03 апреля 2018 года у дочери ФИО6 поднялась температура до 37, 6°С, которая к 23 часам повысилась, была рвота, не связанная с приемом пищи, к утру заболели голова, руки, ноги, живот. Они предпринимали определенное лечение, были вызваны сотрудники скорой помощи, которые ничем не помогли и рекомендовали обратиться к педиатру в поликлинику.

04 апреля 2018 года на приеме в ГБУ РМЭ " "данные изъяты"" ФИО4 описал педиатру Бочаровой Т.А. состояние дочери, та ее осмотрела в течение нескольких минут, при этом давление и пульс не измеряла, и направила к хирургу, в госпитализации в детскую республиканскую больницу отказала. Далее он с дочерью посетили хирурга ФИО2, не выявившего хирургической патологии и заподозрившего вирусное заболевание, врача-лора, в приемном покое у дочери взяли кровь для биохимического анализа, который был готов примерно в 11 часов 40 минут, после чего по назначению ФИО2 дочери сделали укол, поставили капельницу. Результат анализа крови он показал ФИО2, который сообщил, что хирургической патологии нет, и направил его к педиатру. В течение всего этого времени состояние дочери явно ухудшалось, она лежала в приемном покое, у нее продолжались рвота, боли, однако врачи ребенком не интересовались, в приемный покой не спускались, не осматривали ее. При повторном посещении Бочаровой Т.А. примерно в 11 часов 55 минут он сообщил ей об ухудшении состояния дочери, в ответ на что его отправили за прививочным листом, после чего медсестра ФИО3 выдала ему направление в Детскую клиническую республиканскую больницу с диагнозом пиелонефрит. Дочь он повез на личном автомобиле, поскольку машины скорой помощи не было. О том, что дочь следует перевозить только в машине скорой помощи под наблюдением медицинского работника он не знал, ему об этом никто не сообщил, вопрос об организации транспортировки ребенка никем не решался. По приезду в ДКРБ дочь не подавала признаков жизни, реанимационные мероприятия успеха не имели;

показаниями свидетеля ФИО3 - медицинской сестры педиатрического приема ГБУ РМЭ " "данные изъяты"" - о том, что 04 апреля 2018 года работала с педиатром Бочаровой Т.А. В ходе приема пациентки ФИО6 Бочарова Т.А. опросила отца ФИО4 о симптомах заболевания, провела осмотр ребенка, включая измерение артериального давления, так как она слышала звук липучки тонометра; при осмотре живота девочка пожаловалась на боль. Данные осмотра, анамнеза Бочарова Т.А. записала в карту ребенка, направила ФИО4, 18 к хирургу. Примерно в 11 часов 40 минут ФИО4 принес Бочаровой Т.А. карту и результат биохимического анализа крови дочери, на основании которого последней было принято решение о госпитализации ребенка ДКРБ. После выдачи необходимых документов, ФИО4 ушел, о состоянии дочери он не сообщал. Врачом ему было указано транспортировать дочь на машине скорой помощи. Далее она обработала компьютерный талон, оформила карту ФИО6 и отнесла ее в регистратуру, у Бочаровой Т.А. в это время был обеденный перерыв. Примерно в 14.00 - 14 часов 30 минут от заместителя главного врача ФИО20 она и Бочарова Т.А. узнали о смерти ФИО6 ФИО5 принес из регистратуры карту ФИО6 и вместе с Бочаровой Т.А. ее изучил, обсудил процесс осмотра и лечения девочки, после чего с картой ушел из кабинета педиатра;

показаниями свидетеля ФИО21 - регистратора ГБУ РМЭ " "данные изъяты"" - о своей трудовой деятельности в этой должности, а также о том, что 04 апреля 2018 года видела ФИО6 с отцом на приеме у педиатра Бочаровой Т.А. Девочка себя плохо чувствовала, была вялая, лежала на коленях у отца, пока они ждали приема. От ФИО3 ей известно, что ФИО6 направили на госпитализацию в ДКРБ. Во второй половине дня 04 апреля 2018 года от ФИО5 она узнала о смерти ФИО6 в приемном покое республиканской больницы. Карта ФИО6 находилась в регистратуре, и она выдала ее ФИО5;

показаниями свидетеля ФИО7 - медицинской сестры приемного покоя ГБУ РМЭ " "данные изъяты"" - об обстоятельствах пребывания ФИО6 с отцом ФИО4 в данном медицинском учреждении. Пока ФИО6 находилась в приемном покое, ни врач педиатр, ни хирург ее не осматривали. В итоге ФИО6 была направлена на госпитализацию в ДКРБ. Документы на транспортировку пациентки в республиканскую больницу не оформлялись, сама транспортировка врачом-педиатром, выдавшим направление на госпитализацию в другое медицинское учреждение, не организовывалась. Поскольку машины скорой помощи не было на месте, отец повез дочь в ДКРБ самостоятельно, из "данные изъяты" ЦРБ вынес ее на руках. Перед отправкой в ДКРБ ФИО6 врачи не осмотрели;

показаниями свидетеля ФИО8 - уборщицы служебных помещений ГБУ РМЭ " "данные изъяты"" - о медицинских манипуляциях, проводившихся с ФИО6 в приемном покое больницы, действиях медсестры ФИО22

показаниями свидетеля ФИО9 - биолога-лаборанта ГБУ РМЭ " "данные изъяты" - о производстве общего и биохимического анализа крови ФИО6, показатели которого были повышены, девочка нуждалась в медицинской помощи. В приемном покое, где преимущественно находилась ФИО6 04 апреля 2018 года, врачи ее не осматривали;

показаниями свидетеля ФИО5 - заместителя главного врача по медицинской части ГБУ РМЭ " "данные изъяты" - о том, что 04 апреля 2018 года на приеме у педиатра Бочаровой Т.А. была ФИО6, которую направили на госпитализацию в ДКРБ, где она умерла. Узнав о факте смерти, в регистратуре больницы он взял карту ребенка и просмотрел ее вместе с Бочаровой Т.А. в ее кабинете. Эту карту он забрал и хранил в своем кабинете до 05 апреля 2018 года, когда передал ее в морг и затем для проведения судебной медицинской экспертизы. Дверь его кабинета закрывается на замок. На 04 апреля 2018 года в больнице имелся один автомобиль скорой помощи, о том, что его нет на месте в то время, когда требовалась госпитализация ФИО6 в другое медицинское учреждение, ему не сообщалось. В случае отсутствия автомобиля скорой помощи он решает вопросы транспортировки пациента, лечащий врач контролирует транспортировку. Перед отправкой ФИО6 Бочарова Т.А. должна была ее осмотреть. Также свидетель показал, что в "данные изъяты" ЦРБ имеется палата интенсивной терапии, куда помещаются пациенты в тяжелом состоянии. Решение о помещении в данную палату принимает лечащий врач и врач анестезиолог-реаниматолог. При наличии у врача сомнений в состоянии и диагнозе пациента, собирается консилиум врачей;

показаниями свидетелей ФИО23, ФИО15, ФИО24 - врачей ГБУ РМЭ " "данные изъяты", - аналогичными показаниям свидетеля ФИО5 о порядке направления пациента в другое медицинское учреждение, помещения в палату интенсивной терапии и сбору консилиума врачей в случае неясного диагноза;

показаниями свидетеля ФИО2 - врача хирурга, анестезиолога-реаниматолога ГБУ РМЭ " "данные изъяты", - согласно которым 04 апреля 2018 года по направлению педиатра Бочаровой Т.А. к нему на прием явились ФИО4, 18. В амбулаторной карте ребенка записей педиатра не было, имелся лишь общий анализ крови. ФИО4 сообщил анамнез, после чего он осмотрел девочку и исключил острую хирургическую патологию, требовавшую оперативного хирургического вмешательства. Состояние ребенка он оценил как тяжелое, девочка была вялой, анализ крови показывал наличие интоксикации организма. Он сделал назначения и отправил ФИО4, 18 в приемный покой. После изучения биохимического анализа крови он усмотрел почечную и печеночную патологии, и направил ФИО6 к педиатру для дальнейшего лечения, в медицинской карте указал еще и диагноз кишечная колика. Примерно в 14 часов того же дня от ФИО5 узнал о смерти ФИО6 Свидетель также показал, что не считает себя лечащим врачом ФИО6, каковым в данном случае является врач педиатр. По поводу госпитализации ФИО6 в палату интенсивной терапии лечащий врач Бочарова Т.А. к нему не обращалась, хотя по имеющимся результатам анализов ее до приезда машины скорой помощи следовало поместить в такую палату для проведения противошоковой терапии. Сам он повторно девочку не осматривал и вопрос о помещении ее в палату интенсивной терапии не поднимал, так как считал, что это должен делать педиатр;

показаниями свидетелей ФИО16, ФИО17 об обстоятельствах оказания ФИО6 скорой медицинской помощи в ночь на 04 апреля 2018 года; показаниями других свидетелей об известных им, имеющих значение для дела обстоятельствах;

письменными материалами дела: сведениями органа ЗАГС о рождении и смерти ФИО6, трудовым договором Бочаровой Т.А, должностной инструкцией врача-педиатра ГБУ РМЭ " "данные изъяты"", иными документами, подтверждающими квалификацию, стаж, должностные положение и обязанности врача педиатра Бочаровой Т.А, положением о палате интенсивной терапии ГБУ РМЭ " "данные изъяты"", картами вызова скорой помощи за 04 апреля 2018 года, подтверждающими отсутствие автомобиля скорой помощи в учреждении в первой половине дня 04 апреля 2018 года, приказом ГБУ РМЭ " "данные изъяты"" от 14 августа 2018 года N 203-О "О транспортировке пациентов в медицинские организации г..Йошкар-Олы", согласно которому пациентам с неустановленным диагнозом и неясной клинической картиной проводится консилиум врачей с привлечением главного врача или его заместителя по медицинской части, транспортировка пациентов в состоянии средней тяжести или в тяжелом состоянии производится только в сопровождении медицинских работников, протоколами осмотров мест происшествия, выемки медицинских документов ФИО6, видеозаписями, зафиксировавшими обстоятельства посещения ФИО4 и ФИО6 ГБУ РМЭ " "данные изъяты"", актом проверки Территориального органа Росздравнадзора по Республике Марий Эл N 91/18 от 19 июля 2018 года, согласно которому Бочаровой Т.А. допущены нарушения в ходе оказания медицинской помощи ФИО6, письмом Марийского филиала АО "СОГАЗ-Мед" от 14 января 2019 года о проведении экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ФИО6, в ходе которой установлены необоснованное назначение лекарственной терапии, нарушение преемственности в лечении, в том числе установлен несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня, невыполнение или несвоевременное выполнение диагностических и лечебных мероприятий; в связи с допущенными нарушениями применены финансовые санкции, заключениями иных экспертиз качества медицинской помощи, также установившими нарушения оказания медицинской помощи ФИО6, осмотром

медицинской карты (истории развития ребенка) на имя ФИО6, в которой зафиксированы записи врачей Бочаровой Т.А, ФИО2, при этом сигнальный лист и лист оказания неотложной помощи вклеены между записями хирурга;

заключением эксперта N 20-МД от 03 мая 2018 года, согласно которому смерть ФИО6 наступила от инфекционно-токсического шока, возникшего вследствие энцефалита на фоне острой токсической дистрофии печени, хронического тонзиллита, хронического пиелонефрита, трахеобронхита, жирового нефроза почек, дистрофии клеток передней доли гипофиза, надпочечников;

заключением комплексной судебной медицинской экспертизы N 209 от 29 августа 2019 года, согласно которому причиной смерти ФИО6 стало острое инфекционное заболевание, проявившееся серозно-геморрагическим менингитом, энцефалитом, васкулитом сосудов головного мозга, трахеитом, бронхитом, альвеолитом, осложнившееся развитием инфекционно-токсического шока, который послужил непосредственной причиной смерти. Врачом педиатром ГБУ РМЭ " "данные изъяты" диагноз "острый пиелонефрит, острый аппендицит?" ФИО6 установлен неверно. При тщательном анализе жалоб, анамнеза, клинических проявлений, в том числе шокового индекса Альговера 1, 1, результатов параклинического обследования, динамическом наблюдении ребенка имелась реальная возможность вовремя выявить отрицательную динамику состояния и распознать признаки инфекционно-токсического шока. 04 апреля 2018 года требовалась экстренная госпитализация ребенка в отделение (палату) интенсивной терапии ГБУ РМЭ " "данные изъяты"". Госпитализация в медицинскую организацию более высокого уровня - ДКРБ была показана после оказания экстренной помощи в ГБУ РМЭ " "данные изъяты"" и стабилизации состояния пациентки специальным транспортом в сопровождении медицинского работника.

Анализ представленных документов свидетельствует о неполном осмотре пациентки врачом педиатром: не осуществлен целенаправленный сбор жалоб и анамнеза, не выяснены доза, кратность, время самостоятельного приема лекарственных препаратов, не исследованы органы, не оценен диурез, не интерпретированы результаты обследования, ребенок не осмотрен в динамике, в том числе перед отправлением на госпитализацию в республиканскую больницу, не диагностировано смертельное осложнение и не приняты меры экстренной помощи; при затруднении установления клинического диагноза не проведен консилиум врачей, при проведении дифференциальной диагностики исключалась только хирургическая патология; допущена транспортировка больной, нуждающейся в экстренной помощи, в республиканскую больницу без сопровождения медицинского работника и без осмотра врачом.

У ФИО6 врачами ГБУ РМЭ " "данные изъяты"" не были распознаны признаки инфекционно-токсического шока, явившегося причиной ее смерти, в связи с чем не были приняты меры, направленные на купирование данного осложнения, что привело к усугублению тяжести патологического процесса и наступлению летального исхода. Поэтому между действиями (бездействием) медицинских работников ГБУ РМЭ " "данные изъяты"" и наступлением смерти ФИО6 имеется причинно-следственная связь. Ухудшение состояния (шока тяжелой степени) обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, расценивается как причинение тяжкого вреда здоровью.

Допрошенные в судебном заседании эксперты ФИО10, ФИО11, ФИО12, ФИО13, участвовавшие в производстве экспертизы N 209 от 29 августа 2019 года, подтвердили выводы ее заключения; согласно показаниям эксперта ФИО12, при проведении экспертизы установлена прямая связь между дефектами оказанной медицинской помощи и наступлением смерти. Термин "прямая" в соответствии с методическими рекомендациями, утвержденными Российским центром судебно-медицинской экспертизы, может быть опущен, в связи с чем он не упомянут в заключении.

Виновность Бочаровой Т.А. подтверждена и другими доказательствами подробное содержание которых приведено в приговоре.

В соответствии с положениями ч.1 ст.88 УПК РФ, суд оценил каждое доказательство с точки зрения относимости, допустимости, достоверности, все собранные доказательства в совокупности признал достаточными для постановления обвинительного приговора.

Доводы кассационной жалобы осужденной, в которой оспаривается обоснованность ее осуждения за причинение ФИО6 смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, противоречат установленным судом фактическим обстоятельствам дела и опровергаются доказательствами, положенными в основу приговора.

Доводы стороны защиты о том, что действия Бочаровой Т.А. по оказанию медицинской помощи соответствовали должностной инструкции участкового врача педиатра, клиническим рекомендациям и стандартам оказания медицинской помощи, Бочарова Т.А. лечащим врачом ФИО6 не являлась, в связи с подозрением на наличие хирургической патологии ее лечащим врачом следует считать хирурга ФИО2 который назначил и проводил лечение, а также о том, что у нее на приеме признаков инфекционно-токсического шока у ФИО6 не наблюдалось, ее состояние не было тяжелым, показатели жизнедеятельности оставались в пределах нормы, об отсутствии причинно-следственной связи между ее действиями и наступлением смерти ФИО6 проверялись судами первой и апелляционной инстанций и обоснованно отвергнуты как несостоятельные, расценены в качестве способа защиты с целью избежать ответственности за содеянное.

В соответствии с п.1 ч.2 ст.73 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" в качестве врача педиатра ГБУ РМЭ " "данные изъяты"" Бочарова Т.А. обязана оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.

Из показаний свидетеля ФИО2, не доверять которым нет оснований, установлено, что ФИО6 поступила к нему на прием от педиатра Бочаровой Т.А. для исключения хирургической патологии, и после того, как такая патология была им исключена, при наличии подозрения на иные заболевания, он направил ФИО6 вместе с амбулаторной картой для определения дальнейшей тактики лечения к врачу-педиатру БочаровойТ.А.

При таких обстоятельствах суд считает, что именно Бочарова Т.А. в соответствии со своими должностными обязанностями врача педиатра выполняла функции по организации и непосредственному оказанию малолетней пациентке ФИО6 медицинской помощи в период наблюдения за ней и ее лечения, что соотносится с понятием лечащий врач, установленным п.15 ч.2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Доводы осужденной об установленном ФИО2 диагнозе кишечной колики, вышеуказанные выводы не опровергают, поскольку данный диагноз относится к хирургической патологии, не требующей оперативного вмешательства.

Судебное решение, принятое в отношении ФИО2, не влияет на выводы о виновности Бочаровой Т.А. в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, сделанных судом на основе подтверждающей их совокупности исследованных доказательств, признанных допустимыми.

Положенные в основу обвинительного приговора показания потерпевших ФИО4, ФИО18, свидетелей, заключения экспертов и показания экспертов в суде, письменные документы судом оценены и правильно приняты во внимание как согласующиеся между собой, с показаниями Бочаровой Т.А, данными в ходе предварительного следствия в той части, в которой они приняты судом, с другими доказательствами.

Оснований для оговора осужденной потерпевшими, свидетелями, равно как и существенных противоречий в их показаниях по обстоятельствам дела, ставящих их под сомнение, и которые повлияли или могли повлиять на выводы суда о виновности осужденной, не установлено.

Вопреки доводам кассационной жалобы, положенные в основу обвинительного приговора выводы заключения комплексной судебно-медицинской экспертизы N 209 от 29 августа 2019 года судом первой инстанции оценены правильно в совокупности с другими доказательствами, исследованными в судебном заседании. Оснований не согласиться с оценкой, данной судом апелляционной инстанции этому заключению экспертов, судебная коллегия также не находит.

Доводы о недопустимости данного заключения были предметом обсуждения судов предыдущих инстанций и обоснованно отвергнуты ими.

Порядок назначения и проведения комплексной судебно-медицинской экспертизы N 209 от 29 ноября 2019 года, в том числе привлечение внештатных экспертов, соответствует требованиям уголовно-процессуального закона, заключение выполнено компетентными экспертами, предупрежденными об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, выводы заключения отвечают поставленным вопросам, в том числе о наличии причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи со стороны сотрудников ГБУ РМЭ " "данные изъяты"" и смертью ФИО6, научно обоснованы, не содержат неясностей и противоречий.

Утверждения о нарушении следователем порядка выемки медицинских документов, содержащих врачебную тайну о состоянии здоровья ФИО6, в отсутствие решения суда, и невозможности их использования в связи с этим при производстве комплексной судебно-медицинской экспертизы, нельзя признать состоятельными.

Ссылаясь на положения ст.13 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", п.9 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 01 июня 2017 года N 19 "О практике рассмотрения судами ходатайств о производстве следственных действий, связанных с ограничением конституционных прав граждан (ст.165 УК РФ)" суд правильно заключил, что при отсутствии согласия гражданина или его законного представителя сведения, составляющие медицинскую тайну, могут быть представлены медицинской организацией без судебного решения по запросу следователя в связи с проведением проверки сообщения о преступлении в порядке ст.144 УПК РФ либо расследованием уголовного дела. В данном случае не имелось и возражений законных представителей ФИО6 против выемки медицинских документов их дочери в целях расследования уголовного дела. При таких обстоятельствах нарушений выемки и изъятия медицинских документов ФИО6 допущено не было.

Вопреки доводам кассационной жалобы осужденной, в приговоре приведена достаточная совокупность доказательств, свидетельствующая о ее виновности в совершении преступления в отношении ФИО6

Ссылки в кассационной жалобе на доказательства, которые по мнению Бочаровой Т.А. не содержат сведений, подтверждающих ее виновность, безосновательны, поскольку все доказательства по делу были оценены и в своей совокупности привели суд к выводу о доказанности вины осужденной.

Вопреки доводам кассационной жалобы, факт ненадлежащего исполнения врачом педиатром Бочаровой Т.А. своих профессиональных обязанностей и наличие причинно-следственной связи между ее действиями и наступившими последствиями в виде смерти ФИО6, подтверждается совокупностью исследованных судом доказательств.

Суд первой инстанции, давая оценку материалам уголовного дела, пришел к обоснованному выводу о том, что Бочарова Т.А. в период с 09 часов 50 минут до 12 часов 03 минут 04 апреля 2018 года располагала данными о наличии у ФИО6 выраженной общемозговой симптоматики, а именно головных болей, нарушении сна, вялости, упорной рвоте, не приносящей облегчения, о наличии интоксикационного синдрома, боли в мышцах, отсутствии диуреза, гемодинамических нарушений в виде пониженного кровяного давления, учащенного пульса слабого наполнения, повышенного шокового индекса Альговера, о негативных изменениях в биохимическом составе крови, то есть признаках полиорганной недостаточности и начавшегося шока, не выявила эти признаки смертельного осложнения инфекционно-токсического шока и угрожающего жизни состояния, требующего немедленной госпитализации в палату интенсивной терапии, не предприняла меры экстренной помощи, не осмотрела ребенка в динамике, и без учета ее фактического состояния необоснованно направила на госпитализацию в ГБУ Республики Марий Эл "Детская республиканская клиническая больница", что повлекло ухудшение состояния ФИО6 с развитием угрожающего для жизни состояния - шока тяжелой степени, причинившего тяжкий вред здоровью потерпевшей по признаку опасности для жизни, и привело к ее смерти. Между ошибочными действиями БочаровойТ.А, не установившей диагноз ФИО6 в том числе и по причине не проведения ее повторного осмотра перед направлением в другое лечебное учреждение, не оказанием вследствие этого должной медицинской помощи и смертью ФИО6 имеется прямая причинно-следственная связь.

Мотивы принятого решения в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона приведены в описательно-мотивировочной части приговора, оснований не согласиться с ними не усматривается, не опровергают их и доводы кассационной жалобы, в том числе в части ненадлежащей оценки судами заключений экспертов со ссылкой на заключение специалистов N 91 от 25 ноября 2019 года, которые в целом сводятся к переоценке установленных судом первой инстанции обстоятельств, послуживших основанием постановления приговора.

Судебная коллегия обращает внимание, что изложенные в кассационной жалобе доводы аналогичны приведенным ранее при обжаловании приговора в суде апелляционной инстанции, нашли отражение в постановленном судебном акте, оценены и опровергнуты содержащимися в них выводами.

Учитывая изложенное, квалификация действий Бочаровой Т.А. по ч.2 ст.109 УК РФ является верной.

Изложенный в жалобе довод о фальсификации постановления о привлечении Бочаровой Т.А. в качестве обвиняемой от 13 февраля 2020 года являлся предметом судебного разбирательства и был судом отвергнут, поскольку установлено, что каких-либо несоответствий в текстах постановления о привлечении в качестве обвиняемого от 13 февраля 2020 года и обвинительного заключения, врученного Бочаровой Т.А. 17 апреля 2020 года, не имеется. В постановлении от 13 февраля 2020 года указаны не только ссылки на пункты Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной помощи, нарушение которых вменялось осужденной, но и изложено их полное содержание, в связи с чем Бочарова Т.А. и ее защитник имели возможность определить объем предъявленного обвинения и сформировать стратегию защиты.

Назначенное наказание по ч.2 ст.109 УК РФ соответствует положениям ст.ст. 6, 60 УК РФ, определено с учетом характера и степени общественной опасности содеянного, данных о личности осужденной, влияния наказания на ее исправление и условия жизни ее семьи, наличия совокупности обстоятельств, смягчающих наказание осужденной, отсутствия обстоятельств, отягчающих наказание.

Выводы суда об отсутствии оснований для применения к Бочаровой Т.А. положений ч.6 ст.15, ст.64 УК РФ, о применении ч.3 ст.47 УК РФ и назначении дополнительного наказания основаны на законе и надлежащим образом мотивированы в приговоре.

Решение суда об освобождении Бочаровой Т.А. от наказания, назначенного по ч.2 ст.109 УК РФ, на основании ст.78 УК РФ соответствует требованиям закона.

Что касается оправдания Бочаровой Т.А. в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.327 УК РФ, то судебная коллегия приходит к следующим выводам.

В силу ст. 401.1 УПК РФ при рассмотрении кассационных жалоб, представления суд кассационной инстанции проверяет законность приговора, постановления или определения суда, вступивших в законную силу, то есть правильность применения норм уголовного и уголовно-процессуального законов.

Исходя из содержания приведенных положений уголовно-процессуального закона, в компетенцию суда кассационной инстанции, рассматривающего представление и жалобу в порядке гл. 47.1 УПК РФ, не входит проверка приговора, вступившего в законную силу, по основанию несоответствия выводов суда фактическим обстоятельствам дела.

В соответствии с ч.2 ст.302 УПК РФ оправдательный приговор постановляется в случаях, если не установлено событие преступления, подсудимый не причастен к совершению преступления, в деянии подсудимого отсутствует состав преступления.

В соответствии с ч.1 ст.389.13 УПК РФ производство по уголовному делу в суде апелляционной инстанции осуществляется в порядке, установленном главами 35-39 УПК РФ, с изъятиями, предусмотренными главой 45.1 УПК РФ. Суд апелляционной инстанции, проверяя по апелляционным жалобам законность, обоснованность и справедливость приговора, должен устранить допущенные нарушения и рассмотреть уголовное дело по существу с вынесением итогового судебного решения, за исключением случаев, предусмотренных ч.1 ст.389.22 УПК РФ.

Согласно п.2 ч.1 ст.389.20 УПК РФ в результате рассмотрения уголовного дела в апелляционном порядке суд может принять решение об отмене обвинительного приговора и о вынесении оправдательного приговора.

Указанные требования закона судом апелляционной инстанции по настоящему делу соблюдены.

Оправдывая Бочарову Т.А, суд апелляционной инстанции сослался на показания допрошенной судом первой инстанции оправданной БочаровойТ.А, согласно которым записи в лист неотложной помощи "Положение активное" и об уровне сатурации она внесла во время приема ФИО6 после оценки ее состояния, примерно в 10.00 часов 04 апреля 2018 года, при этом записи она делала в несколько приемов в присутствии ФИО4, 18 и после их ухода, в разных условиях письма, например, подкладывая карточку под лист, и разными пишущими приборами. Она не имела причин вносить в указанный лист неотложной помощи дописки позже указанного времени. О смерти ФИО6 она узнала примерно в 14.00 часов от ФИО5, который самостоятельно принес из регистратуры медицинскую карту ФИО6, и после осмотра карты забрал ее с собой, показания свидетеля ФИО3, из которых следует, что после ухода ФИО4, 18 она обработала компьютерный талон и вклеила в карточку ФИО6 сигнальный лист скорой помощи, лист неотложной помощи, после ухода Бочаровой Т.А. на обеденный перерыв примерно в 12 часов 20 минут отнесла карту в регистратуру. В карте также имелись записи хирурга, лора, Бочаровой Т.А. Затем она увидела карту ФИО6, когда ее в их кабинет принес ФИО5, от которого она и Бочарова Т.А. узнали о смерти ФИО6, показаниям свидетеля ФИО5, согласно которым, узнав о смерти ФИО6, взял в регистратуре поликлиники ее медицинскую карту и вместе с Бочаровой Т.А. осмотрел ее, после чего карту он хранил в своем кабинете, дверь которого закрывается.

На следующий день он отвез карту в морг, показания свидетеля ФИО1 о том, что ФИО5 забрал карту ФИО6 из регистратуры во второй половине дня 04 апреля 2018 года, заключение эксперта N 263 от 14 июня 2018 года, согласно которому дописанные надписи об активном положении ФИО6 и уровне сатурации выполнены не пишущим прибором, которым исполнен текст в листе неотложной помощи либо тем же прибором, но при отличных условиях письма от условий написания основного текста, показания эксперта ФИО14, подтвердившего выводы заключения, дополнившего, что методика определения разницы во времени внесения записей отсутствует.

Вышеприведенные показания осужденной и свидетелей, эксперта, заключение экспертизы признаны достоверными судом первой инстанции и положены им в основу приговора. Суд же апелляционной инстанции, проанализировав эти доказательства, пришел к обоснованным выводам об отсутствии объективных данных, свидетельствующих о виновности Бочаровой Т.А. в предъявленном обвинении по ч.2 ст.327 УК РФ.

Так, суд апелляционной инстанции указал, что из показаний осужденной, свидетелей ФИО3, ФИО5 следует, что записи в медицинской карте ФИО6, в том числе о ее активном положении и уровне сатурации сделаны Бочаровой Т.А. в несколько приемов и при разных условиях письма до 12 часов 20 минут, когда она ушла на обед, в то время как о смерти потерпевшей она узнала в период 14.00 - 14 часов 30 минут от ФИО5, после чего доступа к медицинской карте ФИО6 уже не имела.

Ни показания свидетелей, ни показания потерпевшего ФИО4, ни заключение эксперта N 263 от 14 июня 2018 года не опровергают эти выводы и не дают оснований считать, что Бочарова Т.А. данные записи выполнила позже указанного времени, в том числе после 13 часов 30 минут, на что ссылается прокурор, и при других обстоятельствах. Органом предварительного следствия не добыто и стороной обвинения не представлено в суде иных доказательств, свидетельствующих, что Бочаровой Т.А. стало известно о смерти ФИО6 в иное время, чем ей об этом сообщил ФИО5, и о подделке ею медицинской карты ФИО6 после 13 часов 30 минут 04 апреля 2018 года.

При этом, с учетом вышеизложенного, факт того, что конец последней буквы записи "Положение активное" находится на следующей странице амбулаторной карты, где уже имелись записи ФИО2 не является доказательством, безусловно подтверждающим вину Бочаровой Т.А. в совершении преступления в обстоятельствах предъявленного ей обвинения.

Таким образом судом апелляционной инстанции сделан правильный вывод, что позиция суда первой инстанции о виновности Бочаровой Т.А. в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.327 УК РФ, основана на предположениях, а установленные судом обстоятельства дела свидетельствуют об отсутствии в действиях Бочаровой Т.А. состава преступления, предусмотренного ч.2 ст.327 УК РФ, в редакции Федерального закона от 07 декабря 2011 года N 420-ФЗ.

Помимо изложенного, судом апелляционной инстанции справедливо отмечено и приведены соображения об отсутствии объективных данных считать вышеуказанные записи заведомо недостоверными, об отсутствии в приговоре суждений суда первой инстанции о том, что измерение БочаровойТ.А. сатурации на приеме 04 апреля 2018 года подтверждено записями медицинской карты следующего после ФИО6 пациента, а оценка положения потерпевшей как активного основывалась на визуальном восприятии Бочаровой Т.А. ее физического состояния и поведения во время приема.

Вопреки доводам кассационных представления и жалобы, судом апелляционной инстанции в соответствии со ст.ст.17, 87, 88 УПК РФ оценены все имеющиеся доказательства по факту совершения Бочаровой Т.А, преступления, предусмотренного ч.2 ст.327 УК РФ, которые признаны допустимыми и относимыми, достаточными для принятия решения по делу. Тот факт, что данная оценка доказательств не совпадает с позицией стороны обвинения, не свидетельствует о нарушении требований уголовно-процессуального закона судом апелляционной инстанции, принявшим правильное по сути решение, и не является основанием к отмене или изменению апелляционного постановления.

Апелляционное постановление как в части обвинения по ч.2 ст.109 УК РФ, так и в части оправдания по ч.2 ст.327 УК РФ, соответствует требованиям ст. 389.28 УПК РФ, в нем указаны обстоятельства дела, установленные судом, основания признания законным и обоснованным осуждения Бочаровой Т.А. по ч.2 ст.109 УК РФ и ее оправдания по ч.2 ст.327 УК РФ, доказательства, их подтверждающие, мотивы принятых решений.

Уголовное дело рассмотрено судом апелляционной инстанции всесторонне, полно и объективно, каких-либо сведений о нарушении принципов равноправия и состязательности сторон, предвзятом отношении суда к той или иной стороне из материалов дела не усматривается.

Поскольку существенных нарушений закона, которые повлияли на исход дела и исказили суть правосудия, дающих основание для отмены вступившего в законную силу приговора и апелляционного постановления в отношении Бочаровой Т.А, судами при рассмотрении дела не допущено, оснований для удовлетворения кассационных представления и жалоб не имеется.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 401.13 - 401.16 УПК РФ, судебная коллегия

определила:

приговор Медведевского районного суда Республики Марий Эл от 01 июля 2021 года, апелляционное постановление Верховного Суда Республики Марий Эл от 08 сентября 2021 года в отношении Бочаровой Т.А. оставить без изменения, кассационное представление заместителя прокурора Республики Марий Эл Григорьева А.И, кассационные жалобы представителя потерпевших Павлова А.Н, осужденной БочаровойТ.А. без удовлетворения.

Определение может быть обжаловано в Судебную коллегию по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации по правилам главы 47.1 УПК РФ.

Председательствующий

Судьи