Приложение 4. Отчет об оказании государственной услуги

Приложение 4
к Порядку предоставления
реабилитационных услуг
инвалидам, детям-инвалидам
в условиях временного
пребывания по направлению

ОТЧЕТ
_________________________________________________________
(наименование реабилитационного центра)
об оказании реабилитационной услуги
за ____________ месяц 20__ г.

N п/п	Ф.И.О., дата рождения гражданина	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи)	Адрес места жительства	Номер, дата выдачи направления	Период оказания услуги	Подпись клиента
1
2
...

_______________________________________ _____________________

(подпись руководителя реабилитационного (расшифровка подписи)

центра)

М.П.