Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Пермского края
от 8 августа 2014 г. N 767-п

"Приложение 1
к Порядку предоставления стипендий
участникам олимпийских, паралимпийских,
сурдлимпийских игр, заслуженным
тренерам, заслуженным мастерам
спорта, заслуженным работникам
физической культуры

ФОРМА

                                       В Министерство физической культуры

                                                  и спорта Пермского края

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     проживающего _______________________

                                     ____________________________________

                                     контактный телефон _________________

                                     паспорт ____________________________

                                     дата выдачи ________________________

                                     кем выдан __________________________

                                     ____________________________________

                                     ИНН ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в отборе

     Прошу    назначить    мне    стипендию  в  соответствии  с  Порядком

предоставления    стипендий    участникам   олимпийских,  паралимпийских,

сурдлимпийских  игр,  заслуженным  тренерам, заслуженным мастерам спорта,

заслуженным работникам физической культуры.

     1. Для участников олимпийских, паралимпийских, сурдлимпийских игр:

     Сообщаю   об   участии в олимпийских, паралимпийских, сурдлимпийских

играх ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать год, вид спорта)

     2. Для   заслуженных   тренеров спорта, заслуженных мастеров спорта,

заслуженных работников физической культуры:

     Сообщаю о наличии почетного спортивного звания

_________________________________________________________________________

          (кем и когда присвоено почетное спортивное звание)

     Выплату стипендии прошу осуществлять на расчетный счет N __________,

открытый в ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать реквизиты банка получателя)

     Против   проверки   представленных    мною  сведений и документов не

возражаю.

     С    Порядком    предоставления  стипендий  участникам  олимпийских,

паралимпийских,  сурдлимпийских  игр,  заслуженным  тренерам, заслуженным

мастерам    спорта,    заслуженным    работникам    физической   культуры

ознакомлен(а).  Даю  согласие  в  соответствии  со статьей 9 Федерального

закона    от   27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку    моих  персональных  данных  в  целях  назначения  и  выплаты

стипендии,  а  именно  на  совершение действий, предусмотренных пунктом 3

статьи  3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных",    сведений,   представленных  мной  в  Министерство  физической

культуры и спорта Пермского края.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующих     документов,    содержащих    указанную    информацию,

определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

                   (наименование документа и его реквизиты)

     2) ________________________________________________________________;

                   (наименование документа и его реквизиты)

     3) ________________________________________________________________;

                   (наименование документа и его реквизиты)

     4) ________________________________________________________________;

                   (наименование документа и его реквизиты)

____________                                        _____________________

   (дата)                                                (подпись)

     Заявление принято

     "__" _________ 20__ г.

________________________________  ______________   /____________________/

  (должность лица, принявшего     (подпись, дата) (расшифровка подписи)"

           заявление)