Приложение 3. Сводный отчет об оказании услуг по социальному сопровождению беременных женщин "группы риска" и семей "группы риска", имеющих детей в возрасте от 0 до 1 года

Приложение 3
к государственному контракту

      Сводный отчет об оказании услуг по социальному сопровождению

        беременных женщин "группы риска" и семей "группы риска",

              имеющих детей в возрасте от 0 до 1 года

       ____________________________________________________

                            (территория)

       ____________________________________________________

                         (отчетный период)

N п/п	Фамилия женщины или члена семьи "группы риска"	Дата постановки женщины или семьи на учет в "группу риска" (дд.мм.гггг)	Дата окончания сроков реализации мероприятий ИПС (дд.мм.гггг)	Дата снятия женщины или семьи с учета "группы риска" (дд.мм.гггг)	Стоимость оказанных услуг (руб.)
1	2	3	4	5	6
	Итого

СДАЛ:                                 ПРИНЯЛ:

Дата                                  Дата

___________/_________/___________   ____________/__________/____________

(должность) (подпись)    (ФИО) М.П. (должность)  (подпись)    (ФИО) М.П.