Приложение 5. Акт сдачи-приемки услуг, оказанных замещающей семье

Приложение 5
к Государственному контракту

           Акт сдачи-приемки услуг, оказанных замещающей семье

                 за ____________________ 20__ года

     Мы, нижеподписавшиеся:

Ф.И.О./законного представителя __________________________________________

Исполнитель услуги ______________________________________________________

Составили настоящий акт о том, что несовершеннолетнему _________________,

проживающему по адресу: _________________________________________________

оказаны   следующие   услуги  надлежащего   качества   в  полном  объеме:

N п/п	Мероприятие	Срок проведения	Результат
1.
1. Социально-психологические услуги
1.1	Социально-психологическое первичное комплексное обследование несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей
1.2	Социально-психологическая диагностика несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей:
	стабильное сопровождение
	адаптационное
	активное
1.3	Социально-психологическое консультирование законного представителя несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей:
	стабильное сопровождение
	адаптационное
	активное
1.4	Социально-психологическое консультирование несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей:
	адаптационное сопровождение
	активное
1.5	Социально-психологическая диагностика законного представителя несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей:
	активное сопровождение
2. Социально-педагогические услуги
2.1	Первичное комплексное социально-педагогическое обследование несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей
2.2	Разработка, коррекция комплексного индивидуального плана сопровождения несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей:
	стабильное сопровождение
	адаптационное
	активное
2.3	Социально-педагогическая диагностика несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей:
	стабильное сопровождение
	адаптационное
	активное
2.4	Социально-педагогическое консультирование несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей:
	адаптационное сопровождение
	активное
2.5	Патронаж несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей:
	стабильное сопровождение
	адаптационное
	активное
2.6	Сопровождение реализации индивидуального плана сопровождения:
	стабильное сопровождение
	адаптационное
	активное
3. Социально-правовые услуги
3.1	Консультирование законного представителя по социально-правовым вопросам в части защиты прав и законных интересов несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей:
	стабильное сопровождение
	адаптационное
	активное

_____________/__________________________________________/

Подпись семьи (один из родителей или законных представителей)

Исполнитель услуг ___________________/_________________/

"СОГЛАСОВАНО" специалист ТУ МСР

___________________\________________\

Дата заполнения "___" ______________