Приложение 4. Индивидуальный план сопровождения несовершеннолетнего в опекунской/приемной семье

Приложение 4
к Государственному контракту
от ____ N _____

Утверждаю

Руководитель ТУ МСР по

___________________ (район/город)

___________________ (Ф.И.О.)

МП

Индивидуальный план
сопровождения несовершеннолетнего в опекунской/приемной семье

Ф.И.О. несовершеннолетнего, дата рождения
Образовательное учреждение
Ф.И.О. законного представителя, дата рождения, кем приходится ребенку
Адрес фактического проживания ребенка, контактные телефоны законного представителя
Дата установления опеки/попечительства
Вид сопровождения
Прогнозный срок сопровождения	с "___" ____________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.
Соглашение о безвозмездной помощи	от "___" ___________ 20__ г.
Проблемы ребенка и семьи
Специалисты, осуществляющие сопровождение семьи

Программа мероприятий

ГАРАНТ:

Нумерация граф таблицы приводится в соответствии с источником

1.	1.	2.	3.	4.	5.
N	Мероприятия, форма проведения	Участники мероприятия	Ответственный специалист	Срок реализации	Результат реализации мероприятия
	Проблема: ___________________________
1.
2.
3.
	Проблема: ___________________________
4.

Руководитель _____________/__________________/

Специалист по реабилитации ________________/______________/