Приложение 1. Акт о проведении в отношении должностного лица служебной проверки (отказ от ознакомления, отсутствие на службе (работе))

Приложение 1
к постановлению администрации
города Лысьвы
от 19 ноября 2013 г. N 3065

                    Акт

от "___" _________ 20__ г.

Мною, ___________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

в присутствии ___________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

_________________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

составлен настоящий акт в том, что сегодня, в _________________________ в

связи с

(время)

_________________________________________________________________________,

проводимой в соответствии с _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа, дата, номер приказа)

служебной проверкой в отношении _________________________________________

(должность, инициалы, фамилия проверяемого)

_________________________________________________________________________

в __________________________ ____________________________________________

(место составления акта) (инициалы, фамилия проверяемого)

предложено ______________________________________________________________

(ознакомиться, дать объяснение, др.)

_________________________________________________________________________

От ______________________________________________________________________

(суть предложения)

__________________________ отказался (могут излагаться причины отказа).

(инициалы, фамилия проверяемого)

Содержание данного акта подтверждаем личными подписями.

______________________________ _______________ (_________________________)

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

С содержанием данного акта ознакомлен. _____________ (___________________)

(подпись) (инициалы, фамилия

проверяемого)

От ознакомления с содержанием данного акта _______________________________

(инициалы, фамилия проверяемого)

отказался.

______________________________ _______________ (_________________________)

(должность)                    (подпись)          (инициалы, фамилия)