Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к Порядку предоставления
реабилитационных услуг
инвалидам, детям-инвалидам
в условиях временного
пребывания по направлению
Территориальное управление Министерства
социального развития Пермского края
по ____________________________________
____________________________________
____________________________________
от ____________________________________
____________________________________
Дата рождения _________________________
Паспорт: серия _________ N ____________
выдан _________________________________
_______________________________________
Адрес регистрации _____________________
_______________________________________
_______________________________________
Адрес проживания ______________________
_______________________________________
_______________________________________
Телефон: дом. _________, раб. _________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать направление на оказание реабилитационных услуг в ______
_________________________________________________________________________
(наименование реабилитационного центра)
Я, ________________________________________________________________,
полностью ознакомлен(а) с противопоказаниями, условиями и порядком
предоставления направления на оказание реабилитационных услуг.
Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.
__________ ___________________(__________________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных.
__________ ___________________(__________________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.