Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Александровского городского поселения
от 3 июня 2014 г. N 184

Приложение
к Положению о комиссии
по обследованию дорожных условий
на поселенческих автобусных маршрутах
на территории Александровского
городского поселения

Акт
обследования дорожных условий на поселенческом автобусном маршруте на территории Александровского городского поселения

__________________                     "___" __________________ 20____ г.

(населенный пункт)

Комиссия в составе:

Председатель Комиссии

_________________________________________________________________________

       (должность, фамилия, имя и отчество председателя Комиссии)

Заместитель председателя Комиссии

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, имя и отчество заместителя председателя Комиссии)

Члены Комиссии:

________________________________________________________________________,

         (должность, фамилия, имя и отчество членов Комиссии)

действующая на основании

________________________________________________________________________,

          (номер и дата документа, утвердившего состав Комиссии)

провела обследование дорожных условий на регулярном автобусном маршруте:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и номер маршрута, протяженность, км)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение Комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особые мнения членов Комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель Комиссии    _______________   ______________________________

                            (подпись)                  (Ф.И.О.)

Заместитель председателя _______________   ______________________________

Комиссии                    (подпись)                  (Ф.И.О.)

Члены Комиссии:          _______________   ______________________________

                            (подпись)                  (Ф.И.О.)

Таблица
к акту обследования автобусного маршрута
_________________________________________________________________
(наименование маршрута)

N п/п	Местонахождение участка (км, номер дома)		Выявленные недостатки	Необходимые мероприятия и перечень работ	Ответственный исполнитель	Срок исполнения
	справа	слева
1	2	3	4	5	6	7