Приложение 6. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание усыновить ребенка (детей), оставшихся без попечения родителей

Приложение 6
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче заключения
о возможности быть усыновителем

     Бланк органа опеки

      и попечительства

Дата составления акта

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание усыновить ребенка (детей), оставшихся без попечения родителей

Дата обследования "____" ______________ 20___ г.

Фамилия,  имя,  отчество  (при наличии),  должность  лица,   проводившего

обследование

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

                            дата рождения)

документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

                   (адрес места фактического проживания и проведения

                                         обследования)

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

   (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего

                               телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

составляет __________ кв.м, состоит из __________ комнат,

размер  каждой комнаты: __________ кв.м, __________ кв.м, __________ кв.м

на __________ этаже в __________ этажном доме.

Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и т.п.; в нормальном

состоянии,   ветхий,   аварийный;   комнаты  сухие,  светлые,  проходные,

количество окон и пр.)

Благоустройство  дома и жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое

отопление,  газ,  ванна,  лифт,  телефон и т.д.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой     площади     (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)

Наличие  для  ребенка  отдельной  комнаты,  уголка,   места для сна, игр,

занятий

На жилой площади проживают
(зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

                                                (характер взаимоотношений

_________________________________________________________________________

между  членами  семьи,  особенности  общения с детьми,  детей между собой

и т.д.)

Личные  качества  гражданина   (особенности  характера,  общая  культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия   жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать   опекуном  или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без  попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание в иных установленных

семейным      законодательством      Российской      Федерации     формах

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием

_________________________________________________________________________

                       конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

_________________________________________________________________________

_______________________________ _________________ _______________________

  (руководитель органа опеки        (подпись)            (Ф.И.О.)

        и попечительства)                                   М.П.