Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Перми
от 14 октября 2014 г. N 707

                                      Начальнику департамента образования

                                               администрации города Перми

                                      ___________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                      паспорт ___________________________

                                      выдан _____________________________

                                      дата выдачи _______________________

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                                      адрес электронной почты ___________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить пособие на ребенка ______________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

Планирую расходовать ежемесячное пособие на воспитание, образование и развитие ребенка.

Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, связанных с изменениями в персональных данных, места жительства и сведений о ребенке, в десятидневный срок после наступления данных обстоятельств.

Согласен(на) на сбор, систематизацию, хранение и передачу следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи паспорта, идентификационного номера налогоплательщика. Также на время выплаты пособия даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем(их) ребенке (детях): фамилия, имя, отчество, дата рождения, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении.

С Порядком предоставления за счет средств бюджета города Перми пособий семьям, имеющим детей в возрасте от 1,5 до 4 лет, не находящихся в социально опасном положении, не посещающих образовательные организации, осуществляющие образовательную деятельность по образовательным программам дошкольного образования, присмотр и уход за детьми, финансирование которых осуществляется за счет бюджетов любых уровней, ознакомлен(а).

Период назначения пособия до _______________________________ 20____ года.

__________________/________________________________________/

       (дата)         (подпись)            (расшифровка)