Приложение 2. Справка о факте наступления страхового случая

Приложение 2
к Порядку личного страхования работников
добровольной пожарной охраны
и добровольных пожарных территориальных
подразделений добровольной пожарной
охраны на территории города Перми,
привлекаемых к участию в тушении пожаров,
проведении аварийно-спасательных работ на пожаре,
спасению людей и имущества при пожарах
и оказанию первой помощи пострадавшим на пожаре,
на период исполнения ими
обязанностей добровольного пожарного

СПРАВКА
о факте наступления страхового случая

     На основании акта служебной проверки обстоятельств причинения  вреда

здоровью, гибели (смерти)

   (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

добровольного пожарного _________________________________________________

          (наименование общественного объединения пожарной охраны)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________, от "__" ___________ 20__ г. (прилагается)

подтверждается наступление факта страхового случая, по которому    должно

быть принято решение о выплате страховой суммы в порядке, предусмотренном

постановлением администрации города Перми.

Справка выдана для предъявления в страховую организацию.

Приложение: на ___ л. в ___ экз.

Руководитель общественного

объединения пожарной охраны   _______________   _________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.