Приложение 1. Заявление гражданина, выразившего желание усыновить ребенка (детей), оставшегося без попечения родителей

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче заключения
о возможности быть усыновителем

                                           В орган опеки и попечительства

                                           от ___________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Заявление
гражданина, выразившего желание усыновить ребенка (детей), оставшегося без попечения родителей

Я, ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ______________ Документ, удостоверяющий личность: ___________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

                          (адрес места фактического проживания)

/--\

|  |

\--/ прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

/--\

|  |

\--/ прошу выдать заключение о возможности усыновить ____________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                                        число, месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка  (детей)  под  опеку  (попечительство)

либо принять  в   семью на   воспитание   в   иных установленных семейным

законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

                                        (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

              необходимых знаний и навыков в воспитании детей,

                 в том числе информация о наличии документов

_________________________________________________________________________

 об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ

           подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  на обработку  и  использование  моих  персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                        _________________________________________________

                                        (подпись, дата)