Приложение 6. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание усыновить ребенка (детей), оставшихся без попечения родителей

Приложение 6
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче заключения
о возможности быть усыновителем

     Бланк органа опеки

     и попечительства

Дата составления акта

                                  Акт

           обследования условий жизни гражданина, выразившего желание

          усыновить ребенка (детей), оставшихся без попечения родителей

Дата обследования "____" __________ 20_____ г.

Фамилия, имя, отчество  (при наличии),   должность   лица,   проводившего

обследование ____________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                               (при наличии),

_________________________________________________________________________

                                дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                         (адрес места фактического проживания

                                и проведения обследования)

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

        (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

                            рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

составляет __________ кв. м, состоит из ___________ комнат, размер каждой

комнаты: _________ кв. м, ________ кв. м, _________ кв. м  на _____ этаже

в _________ этажном доме.

Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и т.п.; в нормальном

состоянии,   ветхий,   аварийный;   комнаты   сухие, светлые,  проходные,

количество окон и пр.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство дома и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой     площади     (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

Наличие для ребенка  отдельной  комнаты,  уголка,  места  для  сна,  игр,

занятий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы  в  установленном  порядке и

проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

                                                          (характер

                                                        взаимоотношений

_________________________________________________________________________

            между членами семьи, особенности общения с детьми,

                         детей между собой и т.д.)

Личные качества гражданина   (особенности   характера,   общая  культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия жизни гражданина,   выразившего   желание   стать   опекуном  или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание  в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах

_________________________________________________________________________

              (удовлетворительные/неудовлетворительные

                  с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

_________________________________________________________________________

______________________   __________________   ___________________________

(руководитель органа        (подпись)                    (Ф.И.О.)

опеки и попечительства)                                    М.П.