Приложение N 2. Анкета для приема в члены добровольной народной дружины

Приложение N 2
к Положению о добровольных
народных дружинах Краснокамского
городского поселения

Анкета
(заполняется собственноручно)

место

для фотографии

1. Фамилия _____________________________

Имя ____________________________________

Отчество _______________________________

2. Если изменяли фамилию, имя, отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда, и по какой причине)
5. Образование (когда и какие учебные заведения закончили). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Были ли Вы судимы, когда и за что

7. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности

Период		Организация, должность	Адрес организации
Месяц	Год

8. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

_________________________________________________________________________

9. Домашний  адрес  (адрес  регистрации, фактическое  проживание),  номер

контактного телефона

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Данные паспорта (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

11. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

_________________________________________________________________________

12. ИНН

_________________________________________________________________________

13. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

другая информация, которую желаете сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений, может повлечь отказ в приеме в члены добровольной народной дружины. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен.

"____" _____________ 201_ г.                   Подпись __________________