Приложение 1

Приложение 1
к решению Пермской
городской Думы
от 24 марта 2015 г. N 62

В _______________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

от ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (должность заявителя)

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон ______________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с Законом Пермской области "О пенсии за выслугу лет

лицам,    замещавшим   муниципальные  должности  муниципальной  службы  в

муниципальных    образованиях    Пермской   области",  решением  Пермской

городской  Думы  "О пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные

должности    муниципальной  службы  (должности  муниципальной  службы)  в

органах  местного  самоуправления  города  Перми"  прошу  установить  мне

пенсию за выслугу лет к страховой пенсии

_________________________________________________________________________

                           (вид пенсии)

Пенсию(и) получаю в _____________________________________________________

                         (наименование органа, выплачивающего пенсию(и)

                                 в муниципальном образовании)

Размер пенсии за выслугу лет прошу исчислить   из   месячного   денежного

содержания за последние   12   полных   месяцев   муниципальной   службы,

предшествующих дню ______________________________________________________

     (указать выбранное: прекращения муниципальной службы/достижения

                     возраста, дающего право на страховую пенсию

                        (дававшего право на трудовую пенсию)

с применением ограничения ______________________________________________.

(указать выбранное: 1,8 должностного оклада/0,8 денежного содержания)

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на лицевой счет _________________

в кредитной организации ________________________________________________.

     При  изменении  условий,  влияющих  на  размер пенсии за выслугу лет

(назначение  второй  пенсии,  изменение  места  жительства),  и (или) при

замещении  одной  из  должностей,  указанных  в абзаце 7 статьи 11 Закона

Пермской    области    "О    пенсии  за  выслугу  лет  лицам,  замещавшим

муниципальные    должности    муниципальной    службы    в  муниципальных

образованиях   Пермской  области",  обязуюсь  в  5-дневный  срок  со  дня

наступления  вышеуказанных  условий, влияющих на размер пенсии за выслугу

лет,  сообщить  в организацию, уполномоченную осуществлять выплату пенсии

за выслугу лет в городе Перми.

_______________                                      ____________________

   (дата)                                                   (подпись)