Приложение N 3. Согласие всех совершеннолетних членов семьи на обработку персональных данных

N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача свидетельств молодым семьям на
получение социальной выплаты"
на получение социальной выплаты"

                               В ________________________________________

                               __________________________________________

                             СОГЛАСИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _______ N ___________, выданный __________________________

________________________________ "___" ______________ г., проживающий(ая)

по адресу: _____________________________________________________________;

________________________________________________________________________,

супруг(а) ______________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ________ N ____________, выданный ________________________

________________________________ "___" ______________ г., проживающий(ая)

по адресу: _____________________________________________________________;

________________________________________________________________________,

действующий(е) за себя и от имени своих несовершеннолетних детей:

1. _____________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., дата рождения)

2. _____________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., дата рождения)

3. _____________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., дата рождения)

     в соответствии с требованиями статьи  9  Федерального  закона  от 27

июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О   персональных  данных"   подтверждаю(ем)  свое

согласие на  обработку   Оператором  моих  (наших)  персональных  данных,

включающих: фамилию, имя, отчество,  дату  рождения,  паспортные  данные,

данные свидетельства о рождении моих (наших) детей, данные  свидетельства

о браке, а также данных о выданном свидетельстве  о  праве  на  получение

социальной выплаты, сумме предоставленной социальной выплаты,  сведений о

приобретенном   (построенном)  жилье,   сведений  о   привлечении   суммы

собственных и заемных средств для приобретения  (строительства)  жилья  с

целью их использования для формирования списков молодых  семей  в  рамках

Порядка реализации  мероприятий   по  обеспечению  жильем  молодых  семей

подпрограммы 1 "Государственная   социальная  поддержка  семей  и  детей"

государственной программы "Семья и дети Пермского  края",  формирования и

представления отчетности и передачи  данных  в  соответствии  с  Порядком

реализации мероприятий по обеспечению жильем молодых семей подпрограммы 1

"Государственная социальная поддержка  семей  и  детей"   государственной

программы "Семья и  дети  Пермского  края",  утвержденным  Постановлением

Правительства Пермского края от _______________ г. N ___________________,

а также подпрограммой "Обеспечение  жильем   молодых  семей"  федеральной

целевой    программы    "Жилище"   на    2011 - 2015 годы,   утвержденной

Постановлением Правительства Российской Федерации от ________ г. N _____,

согласен(ны) на  обработку  указанных  персональных  данных   посредством

информационных систем, используемых для реализации Подпрограммы.

     Оставляю(ем) за собой право отозвать настоящее согласие  посредством

составления соответствующего письменного документа,  который  может  быть

направлен мной (нами) в адрес  Оператора  по  почте  заказным  письмом  с

уведомлением о вручении либо   вручен  лично  под  расписку представителю

Оператора.

     Мне (нам) известно, что в  случае  отзыва  настоящего  согласия  моя

(наша) семья будет исключена из списка молодых семей, состоящих на  учете

для участия в подпрограмме 1 "Государственная социальная поддержка  семей

и детей" государственной программы "Семья и дети Пермского края".

1) ___________________________________________ ___________ _____________;

       (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)     (дата)

2) ___________________________________________ ___________ _____________.

       (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)     (дата)