Приложение 2. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение 2
к Административному регламенту
Министерства транспорта и связи
Пермского края предоставления
государственной услуги по выдаче
специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам
Пермского края транспортного
средства, осуществляющего перевозки
тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов, в случае,
если маршрут, часть маршрута
указанного транспортного средства
проходят по автомобильным дорогам
регионального или межмуниципального
значения, участкам таких
автомобильных дорог, по
автомобильным дорогам местного
значения, расположенным
на территориях двух и более
муниципальных образований
(муниципальных районов, городских
округов), при условии, что маршрут
такого транспортного средства
проходит в границах Пермского края
и указанный маршрут, часть маршрута
не проходят по автомобильным дорогам
федерального значения,
участкам таких автомобильных дорог

Образец

     Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение)

- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес

места жительства - для индивидуальных

предпринимателей и физических лиц)

Исх. от ________________ N ___________

поступило в __________________________

дата ___________________ N ___________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства*

Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование**

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(фамилия)

------------------------------

* Для российских владельцев транспортных средств.

** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).