Приложение 1. Заявление о предоставлении материальной помощи

Приложение 1
к Административному регламенту

                                              Главе г. Краснокамска

                                              Ю.В. Чечёткину

                                              ___________________________

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                              паспорт ______ N __________

                                              выдан _____________________

                                              ___________________________

                                              ИНН _______________________

                                              N страх. св-ва ____________

                                              тел. ______________________

Заявление

     Прошу  предоставить  материальную помощь моей семье, пострадавшей от

пожара или от последствий тушения пожара "___" _______________ 20___ г.

         (нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаю:

1. копию паспорта;

2. копию ИНН;

3. копию страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

4. копию расчетного счета.

Документы, которые будут получены в рамках межведомственного информационного взаимодействия:

1. справка о совместно зарегистрированных лицах по месту жительства;

2. копия документа на жилое помещение;

3. справка 15 отдела надзорной деятельности по Краснокамскому муниципальному району с указанием ущерба и причин возгорания.

"____" _____________ 20__ г.               Подпись ________________