Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
Добрянского городского поселения
от 29 июля 2013 г. N 409

"Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача жилых помещений в собственность
граждан в порядке приватизации"

                                              В администрацию Добрянского

                                              городского поселения

                                              от ________________________

                                              ___________________________

                                                   (Ф.И.О. полностью)

                                              тел. ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании Закона Российской Федерации "О приватизации жилищного фонда в Российской Федерации" прошу (просим) передать мне (нам) в собственность (долевую собственность) занимаемую мной (нами) жилое помещение на основании договора социального найма (ордера) N _________ по адресу: г. Добрянка, ул. _____________________ д. _____ кв. ____

В приватизации участвуют с учетом лиц, проходящих срочную службу в Российской Федерации или находящихся в командировке, гражданин(е) не использовавшие свое право на приватизацию жилого помещения в соответствии с Федеральным законом "О приватизации" от 04.07.1991 г. N 1541-1:

N  п.п	Фамилия, имя, отчество полностью	Родственные отношения	Долевая собственность	Подпись

На приватизацию согласен(а), но в приватизации не участвую

N п.п.	Фамилия, имя, отчество полностью	Родственные отношения	Подпись

                                 Подписи удостоверяю

                                                     ____________________

                                                         (должность)

М.П.                                __________________ __________________

                                          (подпись)             (ФИО)

Состав семьи _____________________ человек

N п.п.	Ф. И. О. полностью	Число, месяц, год рождения	Данные паспорта, свидетельство о рождении детей			Дата прописки
			серия	номер	кем и когда выдан

"____" ____________ 20___ г.

Подпись заявителя _______________________________________________________________

С последствиями предоставления заведомо ложных сведений об однократности приобретения жилого помещения в собственность в порядке приватизации ознакомлен, об уголовной ответственности по ст. 159 Уголовного кодекса Российской Федерации предупрежден.

Подпись заявителя(ей) _________________________________________________________

ХАРАКТЕРИСТИКА ЖИЛЬЯ

1. Адрес: г. Добрянка, ул. ______________________________ дом N ______ кв. ______

2. Общая площадь квартиры _________________________________________________

3. Число комнат ____________________________________________________________

4. Служебная площадь, общежитие, коммунальная квартира (да, нет)

5. Аварийное состояние, не отвечающее санитарно-гигиеническим и противопожарным нормам; ветхое, подлежит капитальному ремонту (да, нет)

6. Дом памятник истории и культуры (да, нет)

За указание неправильных сведений подписавшие заявление несут ответственность по Закону.

Начальник отдела муниципальных услуг

МАУ "Многофункциональный центр"               ___________________________

М.П.                     Глава Добрянского

                         городского поселения ___________________________