Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Пермского края
от 19 января 2015 г. N 23-п

"Приложение 2
к Порядку предоставления субсидий
бюджетам муниципальных образований
Пермского края на строительство
(реконструкцию), капитальный ремонт
и ремонт автомобильных дорог
общего пользования местного значения,
в том числе новых участков
автомобильных дорог в пределах
границ населенных пунктов,
обеспечивающих доступность земельных
участков, предоставленных многодетным
семьям для индивидуального
жилищного строительства в соответствии
с Законом Пермского края
от 1 декабря 2011 г. N 871-ПК
"О бесплатном предоставлении
земельных участков многодетным
семьям в Пермском крае"

Форма

ЗАЯВКА
на предоставление из дорожного фонда Пермского края субсидии бюджету муниципального образования Пермского края на софинансирование мероприятий по строительству (реконструкции), капитальному ремонту и ремонту автомобильных дорог общего пользования местного значения, в том числе новых участков автомобильных дорог в пределах границ населенных пунктов, обеспечивающих доступность земельных участков, предоставленных многодетным семьям для индивидуального жилищного строительства в соответствии с Законом Пермского края от 1 декабря 2011 г. N 871-ПК "О бесплатном предоставлении земельных участков многодетным семьям в Пермском крае"

________________________________________________________________________

     Для проведения работ по  строительству (реконструкции),  капитальному

                 ремонту и ремонту объекта (нужное подчеркнуть)

 ________________________________________________________________________

   (указывается наименование объекта (объектов) согласно муниципальному

    правовому акту или проектно-сметной документации на объект (объекты)

   Оценочная стоимость работ: __________________ руб. _____________ коп.

           (согласно сметной или проектно-сметной документации)

     Источники финансирования:

     бюджет Пермского края - __________ руб. __________ коп.,

     бюджет муниципального образования - __________ руб. __________ коп.

Таблица

N п/п	Перечень мероприятий	Средства на реализацию мероприятий, тыс. руб.
		20___ год	плановый период
			20___ год	20___ год
1	2	3	4	5
1
2
3
Итого
в том числе средства бюджета Пермского края
в том числе средства бюджета муниципального образования

Год разработки и утверждения проектно-сметной документации: _____________

Глава (глава администрации)

муниципального района

(городского округа) Пермского края _____________/________________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

"__" __________ 20___ г."