Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правительства
Пермского края
от 19 января 2015 г. N 23-п

"Приложение 3
к Порядку предоставления субсидий
бюджетам муниципальных образований
Пермского края на строительство
(реконструкцию), капитальный ремонт
и ремонт автомобильных дорог
общего пользования местного значения,
в том числе новых участков
автомобильных дорог в пределах
границ населенных пунктов,
обеспечивающих доступность земельных
участков, предоставленных многодетным
семьям для индивидуального
жилищного строительства в соответствии
с Законом Пермского края
от 1 декабря 2011 г. N 871-ПК
"О бесплатном предоставлении
земельных участков многодетным
семьям в Пермском крае"

                                 ЗАЯВКА                                  

  на предоставление из дорожного фонда Пермского края субсидии бюджету   

       муниципального образования Пермского края на строительство        

 (реконструкцию), капитальный ремонт и ремонт автомобильных дорог общего 

 пользования местного значения, в том числе новых участков автомобильных 

  дорог в пределах границ населенных пунктов, обеспечивающих доступность 

        земельных участков, предоставленных многодетным семьям для 

     индивидуального жилищного строительства в соответствии с Законом    

         Пермского края от 1 декабря 2011 г. N 871-ПК "О бесплатном 

  предоставлении земельных участков многодетным семьям в Пермском крае"

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

                   за ________________________ 20___ г.

N п/п	Направление использования средств	Сумма по контракту, тыс. руб.	Остаток сметной стоимости объекта на начало текущего года (заполняется в случае выполнения работ по строительству (реконструкции), капитальному ремонту, ремонту), тыс. руб.	Фактические произведенные расходы на строительство (реконструкцию), капитальный ремонт и ремонт, тыс. руб.			Финансирование из бюджета Пермского края, тыс. руб.	Фактические оплаченные заказчиком подрядчику затраты на строительство (реконструкцию), капитальный ремонт и ремонт, тыс. руб.			Сумма к перечислению из бюджета Пермского края, тыс. руб.	Неоплаченный остаток средств из бюджета Пермского края
				всего с начала производства работ	за год	за отчетный период (квартал)		всего	в том числе по источникам
									бюджет Пермского края	местный бюджет
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1	Мероприятие

Глава (глава администрации) муниципального района

(городского округа) Пермского края _____________/________________________

"__" __________ 20___ г.

М.П.

Уполномоченный представитель

(руководитель органа - главного распорядителя

бюджетных средств)                 _____________/________________________

"__" __________ 20___ г.

М.П.

Исполнитель _______________________

                     (ФИО)

Тел.: 8 (_____)____________________

СОГЛАСОВАНО:

Министр транспорта Пермского края  _____________/________________________

"__" __________ 20___ г.

М.П.

Дата поступления в Министерство транспорта Пермского края

"__" __________ 20___ г."