Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства
социального развития
Пермского края
от 30 декабря 2014 г. N СЭД-33-01-03-713

Приложение 1
к Государственному контракту

Форма

ОТЧЕТ
об оказании услуг организацией, осуществляющей перевозку Клиентов, за ________ месяц ________ г.

N п/п	Ф.И.О. Клиента	Дата рождения	Номер телефона	N документа, удостоверяющего личность, ИПРи, справка МСЭ	Адрес подачи автомобиля	Пункт назначения (адрес)	Сумма оплаты всего, руб. (100%)	Сумма, подлежащая возмещению (70%)	Сумма, подлежащая возмещению (50%)

Руководитель                 подпись

______________________               М.П.

____.____________ 20___ г.