Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе на право заключения договора на осуществление регулярных перевозок пассажиров автомобильным транспортом общего пользования на поселенческих маршрутах Александровского городского поселения

Приложение 1
к Порядку проведения конкурса
на право заключения договора
на осуществление регулярных
перевозок пассажиров
автомобильным транспортом общего
пользования на поселенческих маршрутах
Александровского городского поселения

                                         В администрацию Александровского

                                                     городского поселения

                                 618320, Пермский край, г. Александровск,

                                                      ул. Мехоношина, 19,

                                               тел./факс (34274) 3-52-74,

                                                     3-39-32, кабинет N 3

                                                                 От кого:

                               1. Полное наименование участника конкурса:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                          2. Юридический/почтовый адреса:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                3. Номер телефона, факса:

_________________________________________________________________________

                                              4. Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

                                              5. Сведения о руководителе:

_________________________________________________________________________

               (ф.и.о. полностью, должность)

_________________________________________________________________________

         (паспортные данные индивидуального предпринимателя, ИНН)

                                 Заявка

          на участие в конкурсе на право заключения договора

     на осуществление регулярных перевозок пассажиров автомобильным

        транспортом общего пользования на поселенческих маршрутах 

                    Александровского городского поселения 

        по маршруту N _____ наименование "____________________"

 (указываются все маршруты (N, наименование) по которым подается заявка)

Подписанием настоящей заявки подтверждаю, что в отношении

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________:

               (полное наименование юридического лица,

          Ф.И.О. (полностью) индивидуального предпринимателя)

- деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях;

- не проводится процедура ликвидации;

- отсутствует решение арбитражного суда о признании банкротом и об открытие конкурсного производства или банкротства;

- отсутствует задолженность по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год, размер которой превышает 25% балансовой стоимости активов участника конкурса по данным отчетности, предусмотренной действующим законодательством, за последний завершенный отчетный период (для юридических лиц).

Обязуюсь, в случае признания победителем конкурса, в течение 3 рабочих дней заключить договор на осуществление регулярных перевозок пассажиров автомобильным транспортом общего пользования на поселенческих маршрутах Александровского городского поселения.

Приложение: 1. Доверенность (предоставляется в случае, если от имени участника конкурса действует уполномоченное лицо);

2. Конкурсное предложение на _____ л. в 1 экз.

______________             _____________         _____________________

    дата                     подпись              расшифровка подписи

М.П.