Приложение 5. Заявление о выдаче разрешения на раздельное проживание с попечителем

Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по выдаче разрешения на раздельное
проживание несовершеннолетнего подопечного,
достигшего шестнадцати лет, с попечителем

Форма

                              Руководителю территориального управления

                              Министерства социального развития Пермского

                              края по ___________________________________

                              ___________________________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя)

                              от ________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                              Документ, удостоверяющий личность

                              ___________________________ (вид документа)

                              ____________________________ (серия, номер)

                              ___________________________________________

                              ________________________ (кем, когда выдан)

                              Адрес места жительства ____________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                    (с указанием почтового индекса)

                              тел. ______________________________________

                              эл. почта _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ
НА РАЗДЕЛЬНОЕ ПРОЖИВАНИЕ С ПОПЕЧИТЕЛЕМ

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

прошу выдать разрешение на раздельное проживание с попечителем

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

так как _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (подробно излагается основание просьбы)

_________________________________________________________________________

     Планирую проживать в жилом помещении по адресу: ____________________

____, собственником которого является (или право пользования принадлежит)

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     и т.д.

     Результат предоставления государственной   услуги   прошу:   вручить

лично, направить по месту жительства (месту нахождения) в форме документа

на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

Подпись

_____________________                 _____________________

                                      (расшифровка подписи)

Дата ________________

_________________________________________________________________________

Заявление принял: _______________________________________________________

                        (Ф.И.О., должность ответственного специалиста)

__________________

       Дата

Подпись                             _____________________

                                    (расшифровка подписи)