Приложение 6. Заявление-согласие попечителя несовершеннолетнего подопечного достигшего шестнадцати лет, на раздельное проживание с ним

Приложение 6
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по выдаче разрешения на раздельное
проживание несовершеннолетнего подопечного,
достигшего шестнадцати лет, с попечителем

Форма

                              Руководителю территориального управления

                              Министерства социального развития Пермского

                              края по ___________________________________

                              ___________________________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя)

                              от ________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                              Документ, удостоверяющий личность

                              ___________________________ (вид документа)

                              ____________________________ (серия, номер)

                              ___________________________________________

                              ________________________ (кем, когда выдан)

                              Адрес места жительства ____________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                    (с указанием почтового индекса)

                              тел. ______________________________________

                              эл. почта _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ*
попечителя несовершеннолетнего подопечного достигшего шестнадцати лет, на раздельное проживание с ним

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

попечитель несовершеннолетнего _________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

прошу выдать разрешение на раздельное проживание с подопечным, так как __

_________________________________________________________________________

                 (подробно излагается основание просьбы)

_________________________________________________________________________

     Подопечный планирует проживать в жилом помещении по адресу: ________

________________________________________________________________________,

собственником которого является (или право пользования принадлежит) _____

________________________________________________________________________,

     Контроль за условиями проживания подопечного, обеспечения его прав и

интересов, буду осуществлять следующим образом:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

Подпись

_____________________                 _____________________

                                      (расшифровка подписи)

Дата ________________

_________________________________________________________________________

Заявление принял: _______________________________________________________

                        (Ф.И.О., должность ответственного специалиста)

__________________

              Дата

Подпись                             _____________________

                                    (расшифровка подписи)

* заявление заверяется нотариально или подписью уполномоченного должностного лица территориального управления Министерства.