Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Перми
от 12 марта 2015 г. N 123

                                       В ________________________________

                                       __________________________________

                                          (наименование функционального

                                       органа администрации города Перми)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче градостроительного плана земельного участка

От ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

реквизиты  регистрационных  документов и адрес места нахождения (для ИП и

юридических лиц):

     (свидетельство о государственной регистрации ИП, ООО, ЗАО и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

действующего(ей) от имени _______________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании ____________________________________________________________

(доверенность от "___" ________________ 20__ г. N _________)

_________________________________________________________________________

застройщик ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

реквизиты  правоустанавливающих и (или) правоудостоверяющих документов на

земельный участок _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

информация об обременении правами других лиц

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание: документы, удостоверяющие полномочия, прилагаются к заявлению

(подлинники или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии).

Место   нахождения   земельного   участка:   Пермский   край,   г. Пермь,

ул. ____________________________________________________________________,

кадастровый номер участка ______________________________________________.

     Прошу  принять  документы,  осуществить  подготовку,  утверждение  и

выдачу градостроительного плана земельного участка ______________________

_________________________________________________________________________

                              (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в целях _________________________________________________________________

                      (строительства, реконструкции)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Паспорт на ________ л.

2. Доверенность на ________ л.

3. Правоустанавливающие  документы на земельный участок, права на который

не  зарегистрированы  в Едином государственном реестре прав на недвижимое

имущество и сделок с ним, на _________ л.

2. Иные документы _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (доверенности, уставные, регистрационные документы и другие)

     Мною  выбирается  следующий  способ выдачи результата предоставления

муниципальной услуги:

/-\

| | Доставка почтой по указанному адресу

\-/

/-\

| |Выдача документов

\-/

     Я    уведомлен(а)   о   сроке   выдачи   результата   предоставления

муниципальной услуги "___" _______________ 20__ г.

Подписи лиц, подавших заявление

"___" _________ 20__ г. ____________________ ____________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20__ г. ____________________ ____________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_________________________________________________________________________

    (Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов

"___" _________________ 20__ г.

Расписку получил

"___" _________________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                           (подпись заявителя)

_________________________________________________   ___________________

(Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)         (подпись)