Приложение 2. Заявка на участие в отборе некоммерческих организаций, не являющихся государственными (муниципальными) учреждениями, на возмещение части затрат

Приложение 2
к извещению о проведении
отбора некоммерческих организаций,
не являющихся государственными
(муниципальными) учреждениями,
на возмещение части затрат
на _________________________
(наименование мероприятия)

форма

ЗАЯВКА
на участие в отборе некоммерческих организаций, не являющихся государственными (муниципальными) учреждениями, на возмещение части затрат на ____________________________________
(наименование мероприятия)

1	Полное наименование некоммерческой организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2	Дата государственной регистрации
3	Состав руководящего органа с указанием Ф.И.О., должности
4	Местонахождение некоммерческой организации
5	Телефон
	Факс
	E-mail
	Адрес Интернет-сайта некоммерческой организации
6	Информация о составе и квалификации сотрудников некоммерческой организации
7	Количество добровольцев
8	Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (краткое описание с количественными показателями: помещение, оборудование, и т.д.)
9	Руководитель некоммерческой организации
10	Главный бухгалтер некоммерческой организации
11	Реквизиты некоммерческой организации ИНН/КПП ОГРН
	Расчетный счет
	Наименование кредитной организации
	корреспондентский счет
	БИК
	ИНН/КПП
	Юридический адрес кредитной организации
12	Основные направления деятельности (5-7 направлений)
13	География деятельности некоммерческой организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)
14	Основные реализованные программы/проекты/мероприятия - регионального, всероссийского, международного уровня за последние 3 года с указанием наименования, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов (до 2 страниц формата А-4, шрифт Times New Roman, размер 12 пт.)
15	Механизм распространения информации о мероприятии и результатах его проведения
16	Наличие информации о деятельности некоммерческой организации в сети Интернет, средствах массовой информации
17	Предполагаемая сумма софинансирования мероприятия за счет внебюджетных источников с указание финансовых средств, оценку в денежном выражении имущества, труда добровольцев
18	Наличие опыта использования целевых бюджетных средств. Краткая информация о проведении некоммерческой организацией совместных мероприятий с органами власти и органами местного самоуправления

2. Календарный план-график подготовки и проведения мероприятия:

Этап	Наименование мероприятия	Сроки

Дата окончания мероприятия ______________________________.

3. Сведения об организациях, индивидуальных предпринимателях и физических лицах, привлекаемых для подготовки и проведения мероприятия:

Наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица	Форма участия	Контактное лицо (должность)	Контактный телефон, факс, e-mail

4. Планируемая информационная поддержка мероприятия:

Вид информационной деятельности	Количество информационных носителей	Сроки

5. Общий объем затрат на подготовку и проведение мероприятия (подробная сводная смета):

N п/п	Вид затрат	Возмещение за счет средств бюджета (руб.)		Внебюджетное финансирование (руб.)
		Бюджет Пермского края	Бюджет других уровней	Сумма	Источник финансирования
	Итого

Дата заполнения заявки

Подпись руководителя некоммерческой организации

Подпись главного бухгалтера некоммерческой организации

М.П.

Поступило в Министерство культуры, молодежной политики и массовых коммуникаций Пермского края

_________________________________________________________________________

              дата и подпись лица, получившего документы