Приложение

Приложение
к Закону Пермского края
от 8 июня 2015 г. N 492-пк

                   ПОДПИСНОЙ ЛИСТ ГОЛОСОВАНИЯ

        ___________________________________________________

            (наименование муниципального образования)

     Мы,    нижеподписавшиеся,   поддерживаем    инициативу    проведения

голосования по вопросу:

_________________________________________________________________________

                           (вопрос голосования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

  серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

 с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

     подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной   группы   по   проведению

голосования:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

 (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по

    проведению голосования, дата его выдачи и наименование комиссии,

                     выдавшей указанное свидетельство)