Приложение

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по приему заявлений, постановке
на учет и предоставлению информации
об организации оказания
высокотехнологичной медицинской
помощи, за счет бюджетных ассигнований

                                 Председателю Комиссии

                                 по отбору пациентов для оказания ВМП

                                 в федеральные учреждения здравоохранения

                                 и учреждения здравоохранения субъектов

                                 за счет бюджетных ассигнований

                                 федерального бюджета А.В. Крутень

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Прошу      рассмотреть    вопрос о    возможности    оказания    мне

высокотехнологичной медицинской помощи за счет   бюджетных   ассигнований

федерального бюджета в федеральном  учреждении   здравоохранения  и (или)

учреждении здравоохранения субъекта

1. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                            (наименование, номер и

_________________________________________________________________________

                        серия документа, кем и когда выдан)

2. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

                                              (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

3. Контактный телефон ___________________________________________________

4. Сведения о законном представителе ____________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

    документ, удостоверяющий личность законного представителя, телефон)

     Примечание: пункт 4 заполняется   в том   случае,   если   заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Подпись пациента (законного представителя) __________/__________________/

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по приему заявлений, постановке
на учет и предоставлению информации
об организации оказания
высокотехнологичной медицинской
помощи, за счет бюджетных ассигнований

                                           В Министерство здравоохранения

                                           ------------------------------

                                            (орган исполнительной власти

                                           Пермского края

                                           ------------------------------

                                           субъекта Российской Федерации)

                                           ______________________________

                                              в сфере здравоохранения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о согласии на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю    согласие     министерству     здравоохранения    Пермского    края

    (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере

                           здравоохранения)

_________________________________________________________________________

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем  заявлении,

с целью  организации  оказания  высокотехнологичной  медицинской  помощи.

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                             (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                 (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                             кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

                                                (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания (почтовый адрес фактического проживания,

контактный телефон)

_________________________________________________________________________

6. Наименование страховой медицинской организации, серия и  номер  полиса

страхового   медицинского   обязательного  страхования  граждан  пациента

(при наличии)

_________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                           телефон)

9. Дата рождения законного представителя ________________________________

                                               (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________

         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Примечание: пункты  с 8 по 11   заполняются   в   том  случае,  если

заявление заполняет    законный   представитель   гражданина   Российской

Федерации.

     Об  ответственности   за   достоверность    представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

                         (нужное подчеркнуть)

     На передачу лично мне сведений о дате  госпитализации и иных  данных

по телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).

                   (нужное подчеркнуть)

Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

                       Подпись пациента __________/_____________________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы пациента __________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                    (N Талона на оказание ВМП)

     Принял

_______________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

                               Расписка-уведомление

Заявление и документы пациента __________________________________________

__________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял _________________________ _______________________

         (дата приема заявления) (подпись специалиста)

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по приему заявлений, постановке
на учет и предоставлению информации
об организации оказания
высокотехнологичной медицинской
помощи, за счет бюджетных ассигнований

Блок-схема
предоставления государственной услуги по приему заявлений, постановке на учет и предоставлению информации об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи, за счет, бюджетных ассигнований

Прием и регистрация документов

Рассмотрение документов для установления права на оформление направления на оказание ВМП

/-----------------------------------\ /----------------------------------\

|  Принятие решения об оформлении   | |   Принятие решения об отказе в   |

|    направления на оказание ВМП    | |оформлении направления на оказание|

|                                   | |               ВМП                |

\-----------------------------------/ \----------------------------------/

/-----------------------------------\ /----------------------------------\

|   Внесение персональных данных    | |Уведомление гражданина об отказе в|

|           гражданина в            | |  оформлении направления на ВМП   |

| электронно-аналитическую систему  | |                                  |

\-----------------------------------/ \----------------------------------/

Уведомление гражданина о решении Комиссии медицинского учреждения

/----------------\ /----------------\

|   Оформление   | |  Уведомление   |

|   бумажного    | | гражданина об  |

|варианта талона | |    отказе в    |

|   на ВМП при   | |госпитализации, |

|вызове больного | |    возврат     |

|       на       | |  медицинских   |

| госпитализацию | |   документов   |

\----------------/ \----------------/