Приложение. Согласие физического лица, представленного к присвоению почетного звания "Почётный гражданин Пермского края"/награждению Почетной грамотой Пермского края, на обработку информации (персональных данных)

Информация об изменениях:

Решением Пермской городской Думы от 24 января 2017 г. N 18 в приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного решения и распространяющие свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку реализации местного
самоуправления города Перми
отдельных правовых актов Пермского
края в сфере награждения

С изменениями и дополнениями от:

24 января 2017 г.

Форма

СОГЛАСИЕ
физического лица, представленного к присвоению почетного звания "Почётный гражданин Пермского края"/награждению Почетной грамотой Пермского края*, на обработку информации (персональных данных)**

     Я, _________________________________________________________________

проживающий по адресу __________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия ___________________ номер _________________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

даю   согласие   администрации   города Перми, Комиссии   по рассмотрению

кандидатур,   представленных на   присвоение   почетного звания "Почетный

гражданин города Перми", и кандидатур, предлагаемых для  представления на

присвоение   почетного  звания   "Почетный гражданин   Пермского края" от

муниципального   образования город Пермь   (614000, г. Пермь, ул. Ленина,

23), Пермской   городской   Думе   (614000, г. Пермь,  ул. Ленина, 23) на

обработку    информации, составляющей мои персональные данные,  указанные

в наградном листе и предоставляемые мною в соответствии с  муниципальными

правовыми  актами города Перми в целях    присвоения   почетного   звания

"Почётный  гражданин  Пермского    края"/награждения   Почетной  грамотой

Пермского края*.

     Согласен на совершение следующих действий:

     сбора, записи, систематизации,   накопления,   хранения,  уточнения,

извлечения, использования, передачи, обезличивания, удаления, уничтожения

персональных данных следующими  способами:   с   использованием   средств

автоматизации и без использования средств автоматизации.

     Срок действия настоящего согласия с ____________ по ____________.***

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     /_______________/__________________________________

                       (подпись, расшифровка подписи)

                                  "__" ____________ 20__

* Указывается, в связи с чем дается согласие.

** Представляется подлинник.

*** Срок действия:

для присвоения почетного звания "Почётный гражданин Пермского края" - со дня подписания настоящего согласия до конца текущего года;

для награждения Почетной грамотой Пермского края - со дня подписания настоящего согласия до истечения 6 месяцев со дня подписания настоящего согласия.