Приложение N 4. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 4

Утверждена
приказом Государственной инспекции
по надзору и контролю в сфере
образования Пермского края
от 27 мая 2015 г. N СЭД-54-03-03-79

Форма

Государственная инспекция по надзору и контролю
в сфере образования Пермского края

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

              в том числе фирменное наименование лицензиата)

     Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

     Место нахождения лицензиата ________________________________________

                          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

     Основной государственный регистрационный номер   юридического   лица

(ОГРН) __________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и   место

нахождения филиала лицензиата*(1) _______________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и

                адрес места нахождения филиала лицензиата)

     сообщаю о прекращении осуществления образовательной    деятельности,

осуществляемой ранее в соответствии с лицензией (временной лицензией)  на

осуществление образовательной деятельности или приложением (приложениями)

N ______ к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной

деятельности от "__" __________ 20___ г. N ________ серия ______________,

номер бланка ____________________________________________________________

   (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                        образовательной деятельности)

     выданной ___________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ___________________

     Прошу направить информацию о     прекращении    действия    лицензии

(временной лицензии) на осуществление образовательной  деятельности   или

приложения (приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет ____

Дата заполнения "__" ______________ 20___ г.

_______________________ ________________________ ________________________

(подпись руководителя   (должность руководителя  (фамилия, имя, отчество

лицензиата или иного    лицензиата или иного     (при наличии)

лица, имеющего право    лица, имеющего право     руководителя лицензиата

действовать от имени    действовать от имени     или иного лица, имеющего

лицензиата)             лицензиата)              право действовать от

                                                 имени лицензиата)

М.П.

------------------------------

*(1) Заполняется лицензиатом в случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах) с указанием информации отдельно по каждому филиалу. В случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность полностью, раздел не заполняется.