Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 3

Утверждена
приказом Государственной инспекции
по надзору и контролю в сфере
образования Пермского края
от 27 мая 2015 г. N СЭД-54-03-03-79

Форма

Государственная инспекция по надзору и контролю
в сфере образования Пермского края

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

     Прошу выдать дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) N __________

к лицензии (временной   лицензии)   на   осуществление    образовательной

деятельности от "___" ________________ 20___ г. N _______ серия ________,

номер бланка ____________________________________________________________

                (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на

                       осуществление образовательной деятельности)

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

             в том числе фирменное наименование лицензиата)

     Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

     Место нахождения лицензиата ________________________________________

                          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

     Основной государственный регистрационный номер  юридического    лица

(ОГРН) __________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

      органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

                                  лицензиата)

     В связи с __________________________________________________________

                  (утратой лицензии на осуществление образовательной

               деятельности и (или) приложения (приложений) к ней, порчей

           лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или)

                     приложения (приложений) к ней (нужное вписать))

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ___________________

     Реквизиты документа, подтверждающего факт   уплаты   государственной

пошлины   за   предоставление   дубликата   лицензии   на   осуществление

образовательной деятельности ____________________________________________

     Прошу направить дубликат    лицензии    (временной    лицензии)   на

осуществление    образовательной    деятельности    и (или)    приложения

(приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет _______________

     Дата заполнения "__" ________________ 20___ г.

_______________________ ________________________ ________________________

(подпись руководителя   (должность руководителя  (фамилия, имя, отчество

лицензиата или иного    лицензиата или иного     (при наличии)

лица, имеющего право    лица, имеющего право     руководителя лицензиата

действовать от имени    действовать от имени     или иного лица, имеющего

лицензиата)             лицензиата)              право действовать от

                                                 имени лицензиата)

М.П.