Приложение N 6. Заявление о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 6

Утверждена
приказом Государственной инспекции
по надзору и контролю в сфере
образования Пермского края
от 27 мая 2015 г. N СЭД-54-03-03-79

Форма

Государственная инспекция по надзору и контролю
в сфере образования Пермского края

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

     Прошу предоставить сведения о лицензии (временной лицензии) на

     осуществление образовательной деятельности, выданной Государственной

инспекцией по надзору и контролю в сфере образования Пермского края _____

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

              в том числе фирменное наименование лицензиата)

     от "___" ___________ 20___ г. N __________ серия __________________,

номер бланка ___________________________________________________________,

  (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                       образовательной деятельности)

     и приложении (приложениях) N ___________ к ней.

     Номер телефона (факса) руководителя юридического    лица/физического

лица ____________________________________________________________________

     Адрес электронной почты руководителя юридического   лица/физического

лица (при наличии) ______________________________________________________

     Прошу направить сведения из реестра  лицензий    на    осуществление

образовательной деятельности в форме электронного документа: да/нет _____

     Дата заполнения "__" ___________ 20___ г.

_______________________ ________________________ ________________________

(подпись руководителя   (должность руководителя  (фамилия, имя, отчество

лицензиата или иного    лицензиата или иного     (при наличии)

лица, имеющего право    лица, имеющего право     руководителя лицензиата

действовать от имени    действовать от имени     или иного лица, имеющего

лицензиата)             лицензиата)              право действовать от

                                                 имени лицензиата)