Приложение N 5. Заявление о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 5

Утверждена
приказом Государственной инспекции
по надзору и контролю в сфере
образования Пермского края
от 27 мая 2015 г. N СЭД-54-03-03-79

Форма

Государственная инспекция по надзору и контролю
в сфере образования Пермского края

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

     Прошу предоставить (нужное отметить):

     заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной  лицензии)

на осуществление образовательной деятельности от "__" __________ 20___ г.

N _________ серия _________, номер бланка ______________________________

          (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии)

              на осуществление образовательной деятельности)

     и приложения (приложений) N ____________ к ней, выданной (выданного,

выданных) Государственной инспекцией   по надзору    и контролю   в сфере

образования Пермского края;

     заверенную (заверенные) копию (копии) приложения (приложений) N ____

к лицензии (временной лицензии)     на    осуществление   образовательной

деятельности от "___" ____________ 20___ г, N _____, номер бланка _______

  (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                        образовательной деятельности)

     выданного (выданных) Государственной     инспекцией   по   надзору и

контролю в сфере образования Пермского края;

     Полное и (в случае, если имеется)  сокращенное наименование (в   том

числе фирменное наименование лицензиата) ________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

               в том числе фирменное наименование лицензиата)

     Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

     Место нахождения лицензиата ________________________________________

                          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ___________________

     Прошу направить заверенную (заверенные)  копию    (копии)   лицензии

(временной лицензии) на    осуществление   образовательной   деятельности

и (или) приложения (приложений) к ней в форме   электронного   документа:

да/нет ______________________

Дата заполнения "__" ___________ 20___ г.

_______________________ ________________________ ________________________

(подпись руководителя   (должность руководителя  (фамилия, имя, отчество

лицензиата или иного    лицензиата или иного     (при наличии)

лица, имеющего право    лица, имеющего право     руководителя лицензиата

действовать от имени    действовать от имени     или иного лица, имеющего

лицензиата)             лицензиата)              право действовать от

                                                 имени лицензиата)

М.П.