Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации города
от 1 июня 2015 г. N 955

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления управлением
благоустройства администрации
города муниципальной услуги
"Выдача разрешения
на производство земляных работ"

                                           В управление благоустройства

                                           администрации города Березники

Заявление

N _____                                         от "___" ________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

   наименование юридического лица заказчика (подрядчика), фамилия, имя,

         отчество (последнее - при наличии) - для физических лиц

_________________________________________________________________________

                   место нахождения юридического лица

_________________________________________________________________________

  организационно-правовая форма, сведения о государственной регистрации

        заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя заявителя

            и реквизиты документов, подтверждающих его полномочия

_________________________________________________________________________

    адрес места жительства физического лица, адрес места нахождения

  юридического лица, адрес электронной почты, номер телефона для связи с

                 заявителем или представителем заявителя

просит выдать разрешение на производство земляных работ для

_________________________________________________________________________

     предполагаемые цели использования земель или земельного участка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  кадастровый номер земельного участка или координаты характерных точек

   границ территории (в случае если используются земли или земельные

 участки, находящиеся в государственной или муниципальной собственности)

На период с _____________ 20__ г. по ___________ 20__ г.

    срок использования земель или земельного участка (в пределах сроков,

     установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской

             Федерации от 25.10.2001 N 136-ФЗ (ред. от 08.03.2015)

на земельном участке, расположенном по адресу: ул. _____________________,

на участке от ____________________ до __________________________________,

протяженностью _________________________________________________________.

Вид и объем вскрываемого покрытия _______________________________________

_________________________________________________________________________

   проезжая часть, тротуар, газон, технический проезд и тому подобное

     Гарантируем    наличие   материалов,   рабочей   силы,   механизмов,

автотранспорта, необходимое количество щитов для ограждений,   пешеходных

мостиков, предупреждающих средств безопасности (красные фонари,  дорожные

знаки), аншлагов и восстановление полного    благоустройства   территории

после окончания работ в соответствии с условиями разрешения.

     Ответственные за выполнение работ:

Заказчик

_________________________________________________________________________

   должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные

   документа, удостоверяющего личность, телефон, номер и дата приказа,

                 доверенности, распоряжения и т.п.

Подрядчик

_________________________________________________________________________

   должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные

   документа, удостоверяющего личность, телефон, номер и дата приказа,

                   доверенности, распоряжения и т.п.

Расчетный счет _______________________ в ________________________________

БИК ___________________________ ИНН _____________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Код по ОКПО _____________________________________________________________

Руководитель организации ___________________/________________/

М.П.

Главный бухгалтер __________________________/________________/