Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
администрации города
от 1 июня 2015 г. N 955

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления управлением
благоустройства администрации
города муниципальной услуги
"Выдача разрешения
на производство земляных работ"

"Разрешение N ____
на производство земляных работ

     Заказчик ___________________________________________________________

                наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество

                    (последнее - при наличии) для физического лица

Подрядчик _______________________________________________________________

              наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество

                  (последнее - при наличии) для физического лица

Разрешается производство работ по: ______________________________________

_________________________________________________________________________

             цели использования земель или земельного участка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  кадастровый номер земельного участка или координаты характерных точек

    границ территории (в случае если используются земли или земельные

 участки, находящиеся в государственной или муниципальной собственности)

земельный участок, расположенный по адресу: улице,    переулку,   площади

________________________________________________________________________,

протяженностью _________________________________________________________,

на участке от __________________________ до ____________________________.

Точное место работ: ____________________________________________________.

                              проезжая часть, тротуар, газон

     Условия производства работ:

     1. В соответствии с    Правилами   благоустройства   и    содержания

территории г. Березники, утвержденными решением Березниковской  городской

Думы от 26.02.2013 N 460.

     2. Складирование материалов и грунта вне ограждения запрещается.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На период с ________________ 20__ г. по ______________ 20__ г.

     срок использования земель или земельного участка (в пределах сроков,

   установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской

          Федерации от 25.10.2001 N 136-ФЗ (ред. от 08.03.2015)

     Работу производить с ____ час. по ____ час. в _________ смены.

     Работа должна быть начата и закончена в сроки, указанные в настоящем

разрешении.

     Работа должна проводиться в соответствии с   проектом   производства

земляных    работ,   требованиями    действующего       законодательства,

нормативно-технической документации    и СНиП III-10-75   Благоустройство

территорий.

     Я, ________________________________________________________________,

        фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ответственного

                          представителя, должность

обязуюсь соблюдать все указанные выше условия и выполнять работу в  срок,

установленный в разрешении. За невыполнение обязательств по    настоящему

разрешению      несу   ответственность   в   установленном    действующим

законодательством порядке.

     Разрешение на производство земляных работ   выдается   при   условии

полного     восстановления    нарушенного   благоустройства   в   срок до

15.____.20____ года.

Подпись ответственного представителя ____________________/_______________

"__" ________ 20__ г.

Подпись представителя управления благоустройства администрации города

________________/_______________

"__" ________ 20__ г.".