Приложение 5. Заявление о выдаче согласия на установление отцовства

Приложение 5
к Административному регламенту
по выдаче согласия органа опеки
и попечительства на установление
отцовства лицом в случаях,
предусмотренных
семейным законодательством

                                                               Форма

                                 Руководителю территориального управления

                                 Министерства социального развития

                                 Пермского края по

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя)

                                 от _____________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                 Документ, удостоверяющий личность

                                 ________________________ (вид документа)

                                 ________________________ (серия, номер)

                                 ________________________________________

                                 _____________________ (кем, когда выдан)

                                 Адрес места жительства _________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                    (с указанием почтового индекса)

                                 тел. ___________________________________

                                 эл. почта ______________________________

Заявление
о выдаче согласия на установление отцовства

      Я, _______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

прошу выдать согласие органа опеки и попечительства на установление мною

отцовства в отношении несовершеннолетнего ______________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающего по адресу: _________________________________________________

с ______________________________________________________________________,

    (указывается, с кем несовершеннолетний проживает по указанному

                         адресу и как долго)

так как мать несовершеннолетнего _______________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________.

(умерла, решением суда признана недееспособной, лишена родительских прав,

             местонахождение матери не установлено)

Основанием для установления отцовства послужили следующие обстоятельства:

_________________________________________________________________________

     (подробно излагается основание просьбы; факт личного знакомства

_________________________________________________________________________

          с несовершеннолетним, период общения с несовершеннолетним,

_________________________________________________________________________

  участие в жизни несовершеннолетнего, обстоятельства, препятствовавшие

________________________________________________________________________.

        установить отцовство при рождении несовершеннолетнего и пр.)

     К    числу    лиц,    которые    могут    подтвердить  происхождение

несовершеннолетнего от меня, относятся:

________________________________________________________________________.

   (Ф.И.О., отношение к ребенку, место жительства, контактный телефон)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

и т.д.

Результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю   согласие   на   обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

Подпись

_________________________                     ___________________________

                                                 (расшифровка подписи)

Дата ___________________

_________________________________________________________________________

Заявление принял: _______________________________________________________

                        (Ф.И.О., должность ответственного специалиста)

____________________________

          Дата

________________________________               __________________________

        Подпись                                   (расшифровка подписи)