Определение СК по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 21 февраля 2022 г. по делу N 8Г-24578/2021[88-3006/2022-(88-24670/2021)]

Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего Ирышковой Т.В, судей Смирновой О.В, Цоя А.А, рассмотрела в открытом судебном заседании кассационную жалобу ФИО1 на решение Мирнинского городского суда Архангельской области от 28 апреля 2021 г. и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Архангельского областного суда от 26 августа 2021 г. по делу N 2-1/2021 по иску ФИО1 к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области "Мирнинская центральная городская больница", государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области "Плесецкая центральная районная больница" о взыскании компенсации морального вреда и расходов по оплате услуг представителя.

Заслушав доклад судьи Третьего кассационного суда общей юрисдикции Ирышковой Т.В, объяснения представителя ответчика государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Мирнинская центральная городская больница" на основании доверенности от ДД.ММ.ГГГГ ФИО4, возражавшей относительно доводов жалобы, старшего прокурора второго отдела апелляционно-кассационного управления Главного гражданско-судебного управления Генеральной прокуратуры Российской Федерации Власовой О.Н, полагавшей, что имеются оснований для удовлетворения кассационной жалобы и отмены апелляционного определения, судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции

установила:

ФИО1 обратилась в суд с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области "Мирнинская центральная городская больница" (далее также- ГБУЗ АО "Мирнинская ЦРБ") и государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области "Плесецкая центральная районная больница" (далее также- ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ") о взыскании компенсации морального вреда.

В обоснование иска указано, что в результате неоказания надлежащей медицинской помощи сотрудниками ответчиков скончалась её сестра ФИО5, 1950 года рождения. По факту причинения смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения ответчиками своих профессиональных обязанностей было возбуждено уголовное дело, в рамках которого была проведена судебно-медицинская экспертиза. Согласно заключению экспертов СПб ГБУЗ "БСМЭ" между дефектами оказания медицинской помощи ФИО5 в ГБУЗ АО "Мирнинская ЦРБ" и ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" и смертью ФИО5 имелась причинно-следственная связь, дефекты оказания медицинской помощи снижали эффективность лечебных мероприятий. В результате смерти сестры ей причинен моральный вред, просила взыскать компенсацию морального вреда с каждого из ответчиков по 1 500 000 руб, а также расходы по оплате услуг представителя.

Решением Мирнинского городского суда Архангельской области от 28 апреля 2021 г, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Архангельского областного суда от 26 августа 2021 г, ФИО1 в удовлетворении иска к ГБУЗ АО "Мирнинская ЦРБ" и ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" о взыскании компенсации морального вреда и расходов по оплате услуг представителя отказано в полном объеме. С ФИО1 в пользу ГБУЗ АО "Мирнинская ЦРБ" взысканы расходы на проведение судебно-медицинской экспертизы в размере 17 900 руб. С ФИО1 в пользу ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" взысканы расходы на проведение судебно- медицинской экспертизы в размере 17 900 руб.

В кассационной жалобе, поданной представителем ФИО1 по доверенности ФИО25, ставится вопрос об отмене принятых по делу судебных постановлений, как незаконных, и о принятии по делу нового решения об удовлетворении исковых требований.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения дела в кассационном порядке, в судебное заседание не явились.

На основании части 5 статьи 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судебная коллегия Третьего кассационного суда общей юрисдикции признала возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся ФИО1, а также представителей ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" и Министерства здравоохранения Архангельской области.

Проверив материалы дела, выслушав объяснения представителя ГБУЗ АО "Мирнинская ЦРБ", обсудив доводы кассационной жалобы, с учетом заключения прокурора, судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции приходит к следующему.

Основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права (часть 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Нарушение или неправильное применение норм процессуального права является основанием для отмены или изменения судебных постановлений, если это нарушение привело или могло привести к принятию неправильных судебных постановлений (часть 3 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции полагает, что при рассмотрении настоящего дела такие нарушения были допущены при постановлении обжалуемых судебных актов и выразились они в следующем.

Как установлено судом и следует из материалов дела, ФИО5 приходилась сестрой истцу ФИО1

2 января 2017 г. ФИО5 была обнаружена дома без сознания. Бригадой скорой помощи она была доставлена в Мирнинскую ЦГБ, где находилась на стационарном лечении по 9 января 2017 г. с диагнозом: "данные изъяты"

9 января 2017 г. по просьбе пациентки выписана досрочно с рекомендациями, с отказом от проведения медицинского вмешательства, проведена беседа с родственниками.

Из выписного эпикриза следует, что ей было назначено лечение: "данные изъяты"

В период с 19 января по 6 февраля 2017 г. ФИО5 находилась на излечении в терапевтическом отделении "Мирнинской ЦГБ" с диагнозом: "данные изъяты"

На момент поступления в ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" 6 февраля 2017 г. ФИО5 находилась в тяжелом состоянии. При поступлении выставлен диагноз: "данные изъяты". Сопутствующий: "данные изъяты"

В последующие дни ФИО5 находилась в тяжелом состоянии. 7 февраля 2017 г. терапевтом выставлен диагноз "данные изъяты" В тот же день хирургом выставлен диагноз " "данные изъяты"

7 февраля 2017 г. была проведена операция - диагностическая лапароскопия.

10 февраля 2017 г. в 14 час. 54 мин. наступила остановка сердечной деятельности. В результате реанимационных мероприятий сердечная деятельность восстановлена.

В последующие дни больная находилась в коматозном состоянии. 15 февраля 2017 г. в 17 час. 30 мин. констатирована биологическая смерть. Посмертный эпикриз хирургического отделения ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ": "данные изъяты"

Патологоанатомический диагноз: смерть ФИО5 наступила "данные изъяты"

С целью определения качества оказанной ФИО5 медицинской услуги, правильности проведенного лечения по делу была назначена комиссионная судебная экспертиза, которая была поручена экспертам ГБУЗ Республики Карелия "Бюро судебно-медицинской экспертизы".

Согласно выводам комиссионной судебно-медицинской экспертизы, проведенной экспертами ГБУЗ Республики Карелия "Бюро судебно-медицинской экспертизы" в составе судебных экспертов - врачей различных специальностей, смерть ФИО5 последовала ДД.ММ.ГГГГ в отделении реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" в результате заболевания головного мозга - "данные изъяты" "данные изъяты" Данное поражение сосудов головного мозга обусловливает дисциркуляторную составляющую "данные изъяты", имевшейся у ФИО5 При этом установленная токсическая составляющая "данные изъяты" ФИО5 обусловлены, в том числе, хроническим воздействием этилового спирта при систематическом употреблении внутрь. Как следствие, у человека развивается хроническая "данные изъяты". При гистологическом исследовании кусочков внутренних органов от трупа ФИО5, выполненного в ходе проведения экспертизы N, во внутренних органах установлены следующие морфологические (микроскопические) изменения, характерные для хронической алкогольной интоксикации (не для сосудистой патологии или травмы головного мозга):

"данные изъяты"

"данные изъяты"

"данные изъяты"

"данные изъяты"

"данные изъяты"

В пользу именно токсического вещества на развитие патологического состояния, имевшегося у ФИО5 при поступлении в ГБУЗ АО "Мирнинская ЦГБ" ДД.ММ.ГГГГ, влияли следующие моменты: "данные изъяты" В представленных медицинских документах имеются сведения, сообщавшиеся самой ФИО5 за время госпитализации в ГБУЗ АО "Мирнинская ЦГБ": накануне употребляла вино (записи от 2 и 3 января 2017 г.), "брошу пить" (запись от 7 января 2017 г.), ранее злоупотребляла алкоголем (запись от 19 января 2017 г.). Таким образом, у ФИО5 с момента обращения в стационар ГБУЗ АО "Мирнинская ЦГБ" 2 января 2017 г. и до наступления смерти имела место хроническая "данные изъяты" У ФИО5 усматриваются факторы риска гнойного воспаления мягких тканей в области пролежней: "данные изъяты"

За период стационарного лечения в ГБУЗ АО "Мирнинская ЦГБ" с 2 по 9 января 2017 г. были установлены следующие дефекты оказания медицинской помощи:

- не назначена консультация нарколога;

- применен аппарат аминазин.

Дефект неназначения консультации нарколога расценивается как бездействие, дефект препарата аминазин - как ненадлежащее оказание медицинской помощи. Несмотря на отсутствие консультации нарколога, пациентке была назначена адекватная терапия "данные изъяты", а после лечения аминазином не наступило ухудшения состояния ее здоровья, пациентка выписана с улучшением. Установленные дефекты не привели к ухудшению состояния здоровья пациентки. Согласно п. 25 Приложения к Приказу МЗиСР РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н "Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека", дефекты оказания медицинской помощи, установленные на данном этапе оказания медицинской помощи ФИО5, не могут быть квалифицированы по степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

За период стационарного лечения в ГБУЗ АО "Мирнинская ЦГБ" в период с 19 января по 6 февраля 2017 г. были установлены следующие дефекты оказания медицинской помощи:

- недостаточная профилактика и лечение пролежней;

-отсутствие детального описания пролежней в период всей госпитализации;

- не выявлен очаг инфекции (инфицированные пролежни), являвшийся впоследствии причиной сепсиса.

Дефект в виде недостаточной профилактики и лечения пролежней расценивается как ненадлежащее оказание медицинской помощи. С учетом риска возникновения пролежней и их инфицирования комиссия не может полностью исключить увеличение количества, размеров пролежней и их инфицирования при адекватных профилактике и лечении. По приказу М3 "Протокол ведения больных. Пролежни" у пациентов из группы риска образования пролежней таковые возникают в 15-20% случаев, что является высоким процентом; адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их возникновение не в 100%, а в 80%. Дефект в виде не выявления очага инфекции расценивается как бездействие.

При условии детального описания пролежней в ходе госпитализации и при более раннем выявлении очага инфекции адекватное лечение в ГБУЗ АО "Мирнинская ЦГБ" и/или более ранняя транспортировка не гарантирует и не всегда может привести к благоприятному исходу, с учетом имевшейся у ФИО5 патологии "данные изъяты"

Более того, при поступлении в стационар ДД.ММ.ГГГГ указано на наличие пролежней в области крестца и пузырей и пролежней в области пяток, а также на признаки недостаточного ухода в домашних условиях - обезвоживание, губы с налетом, одежда влажная от старой мочи, грязная, то есть установлены дополнительные факторы риска возникновения и инфицирования пролежней "данные изъяты". Пациентке назначено лечение, соответствующее выставленному диагнозу.

Как и при поступлении в стационар 2 января 2017 г. установлены множественные "данные изъяты". Пациентке назначена своевременная и адекватная терапия.

За период стационарного лечения ФИО5 в ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" с 6 по 15 февраля 2017 г. были установлены следующие дефекты оказания медицинской помощи:

- отсутствие детального описания пролежней при поступлении в стационар 6 февраля 2017 г, повлекшее за собой отсроченное диагностирование "данные изъяты" (к 7 февраля);

-несвоевременная госпитализация в ОРИТ (не 6, а 7 февраля);

- отсроченная хирургическая обработка пролежней (не 7, а 10 февраля).

Дефекты оказания медицинской помощи в виде отсутствия детального описания пролежней и их отсроченная хирургическая обработка расцениваются, как ненадлежащее оказание медицинской помощи. Отсутствие детального описания пролежней 6 февраля не привело к изменению дальнейшей врачебной тактики. Кроме того, лечение "данные изъяты" было начато уже 6 февраля при поступлении пациентки в стационар еще до выявления данного диагноза и данный дефект сам по себе не привел к ухудшению состояния здоровья пациентки. У пациентки имелась тяжелая основная патология нервной системы, неблагоприятно влияющая на развитие пролежней. Следовательно, высказаться о том, что более ранняя хирургическая обработка пролежней способствовала бы благоприятному исходу случая, не представляется возможным.

Дефект в виде несвоевременной госпитализации в ОРИТ расценивается как ненадлежащее оказание медицинской помощи. Данный дефект не привел к ухудшению состояния здоровья пациентки. Дефекты оказания медицинской помощи, установленные на данном этапе оказания медицинской помощи ФИО5, не могут быть квалифицированы по степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Относительно квалификации дефектов оказания медицинской помощи, установленных на этапе ГБУЗ АО "Мирнинская ЦГБ" за период с 19 января по 6 февраля 2017 г, комиссия экспертов отметила, что в данном случае усматриваются следующие факторы риска развития пролежней у ФИО5 и наступлением ее смерти:

-индивидуальные особенности организма (возраст, состояние здоровья - "данные изъяты"

-дефекты ухода за пациенткой вне стационара, способствовавшие образованию (дебюту) пролежней и их инфицированию, зафиксированные при госпитализации пациентки 19 января 2017 г.;

-все дефекты оказания медицинской помощи, выявленные на этапе оказания медицинской помощи в Мирнинской ЦГБ за период с 19 января по 6 февраля 2017 г.

На образование пролежней и неблагоприятный исход повлияли, как указанные дефекты оказания медицинской помощи на этапе ГБУЗ АО "Мирнинская ЦГБ", так и особенность организма ФИО5, так и дефекты ухода за ней вне стационара. Высказаться о конкретной степени влияния каждого из указанных факторов в числовом отображении не представляется возможным. Все указанные факторы в совокупности стоят в причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО5 При этом, индивидуальные особенности организма ФИО5, как неизменяемый (постоянный) фактор, присутствовавший у пациентки, и первопричина пролежней, стоят в прямой причинной связи с развитием пролежней и неблагоприятным исходом случая. При отсутствии указанных индивидуальных особенностей организма пациентки (не считая ее возраст) пролежни бы у нее не образовались. Дефекты ухода за пациенткой вне стационара и выявленные дефекты оказания медицинской помощи на этапе ГБУЗ АО "Мирнинская ЦГБ" стоят в косвенной причинной связи с возникновением, прогрессированием пролежней и с неблагоприятным исходом случая, поскольку даже при отсутствии данных дефектов (являющихся непостоянными) при выполнении адекватного и своевременного ухода и лечения полностью нельзя исключить неблагоприятный исход случая ввиду наличия патологии у пациентки "данные изъяты" Исключение установленных дефектов могло бы уменьшить, снизить выраженность пролежней и степень инфицирования. Однако, можно ли было бы в 100% избежать летального исхода при отсутствии выявленных дефектов, высказаться не представляется возможным. В данной ситуации, судебно-медицинская экспертная комиссия может утверждать лишь об увеличении вероятности благоприятного исхода при отсутствии дефектов ухода вне стационара и при своевременном проведении комплекса профилактических и лечебных мероприятий в необходимом объеме, но не об однозначном отсутствии развития "данные изъяты" и предотвращения летального исхода.

В п. 25 Приложения к Приказу МЗиСР РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н "Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" указано, что ухудшение состояние здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью. Вместе с тем, исходя из п.27 Приложения к Приказу N 194н, степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не определяется, если в процессе изучения материалов дела и медицинских документов сущность вреда здоровью определить не представляется возможным.

Каких-либо иных дефектов оказания медицинской помощи ФИО5 за периоды стационарного лечения в ГБУЗ АО "Мирнинская ЦГБ" и ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" (неоказания, ненадлежащего оказания или бездействия) не усматривается.

Допрошенная судом первой инстанции в качестве эксперта ФИО6 пояснила, что причиной смерти ФИО5 явилась полиорганная недостаточность, в данном случае отек легких и отек головного мозга. Полиорганная недостаточность - это последняя стадия сепсиса. Сепсис, явившийся причиной смерти ФИО5, явился следствием пролежней. Сепсис играл прямую роль в причинно-следственной связи между смертью ФИО5, явился одним из звеньев цепи умирания, неразрывно связан с "данные изъяты". Причиной смерти Потаповой явился "данные изъяты". Дефекты медицинской помощи не привели к ухудшению состояния здоровья, соответственно, между дефектами оказания медицинской помощи и смертью ФИО5 не имеется причинно-следственной связи.

Постановлением следователя следственного отдела по ЗАТО г.Мирный Следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Архангельской области и Ненецкому автономному округу ФИО7 от ДД.ММ.ГГГГ в возбуждении уголовного дела по факту сбыта ФИО5 спиртосодержащей продукции, не отвечающей требованиям безопасности, отказано на основании п. 1 ч. 1 ст. 24 УПК РФ за отсутствием события преступления.

Как следует из указанного постановления, ФИО5 выставлен диагноз "данные изъяты". Постановка данного диагноза дает основания полагать, что она на протяжении длительного периода злоупотребляла алкоголем. Сама ФИО5 лечащему врачу сообщила, что употребляла вино 2 раза в месяц по 0, 5 л, говорила в больнице, что "бросит пить". Диагноз свидетельствует о длительном употреблении алкоголесодержащей продукции ФИО5, что в свою очередь повлекло нарушение биологических процессов ее организма и послужило причиной развития у нее указанных заболеваний. В возбуждении уголовного дела по ст. 238 УК РФ отказано, так как факт употребления ФИО5 спиртосодержащей продукции, не отвечающей требованиям безопасности, не был подтвержден.

По факту смерти ФИО5 старшим следователем следственного отдела по ЗАТО город Мирный следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Архангельской области и Ненецкому автономному округу ФИО8 ДД.ММ.ГГГГ было возбуждено уголовное дело по ст. 109 ч. 2 УК РФ.

Постановлением следователя следственного отдела по ЗАТО г.Мирный Следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Архангельской области и Ненецкому автономному округу ФИО9 от 31 октября 2019 г. уголовное дело прекращено на основании п.2 ч.1 ст.24 УПК РФ за отсутствием в действиях медицинских работников ФИО10, ФИО11, ФИО12, ФИО13, ФИО14, ФИО15, ФИО16, ФИО17, ФИО18, ФИО19, ФИО26, ФИО20 ФИО21, ФИО22, ФИО23 составов преступлений, предусмотренных ч.2 ст.109, п. "в" ч.2 ст.238, ч.2 ст. 118, ч.2 ст.236 и ч.1, 2 ст.293 УК РФ.

Органом предварительного следствия не установлено обстоятельств, указывающих на то, что медицинские работники ГБУЗ АО "Мирнинская ЦГБ" и ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" имели реальную возможность предвидеть и предотвратить последствия в виде смерти ФИО5 в процессе оказания ей медицинской помощи в связи с имевшимися у нее заболеваниями. Не установлено, что медицинские работники не проявили необходимой внимательности и предусмотрительности, чтобы совершить необходимые волевые действия для предотвращения неблагоприятных последствий.

В действиях медработников отсутствуют составы преступлений, предусмотренных п. "в" ч.2 ст.238, ч.2 ст. 118, ч.2 ст.236 УК РФ, поскольку правовая оценка указанных деяний также предполагает обязательное установление причинно-следственной связи между действиями лица, оказывающего услуги с нарушением требований безопасности, причиняющего вред здоровью, нарушающего санитарно- эпидемиологические правила, соответственно, и наступлением общественно-опасных последствий в виде смерти потерпевшего.

В рамках уголовного дела, возбужденного по факту смерти ФИО5, были назначены и проведены две комиссионные судебно-медицинские экспертизы.

Заключением экспертов ГБУЗ Архангельской области "Бюро судебно- медицинской экспертизы" установлено, что смерть ФИО5 наступила 15 февраля 2017 г. от "данные изъяты"

Оказание медицинской помощи ФИО5 в ГБУЗ АО "Мирнинская ЦГБ" в период первой госпитализации с 2 по 9 января 2017 г. по поставленным в стационаре диагнозам осуществлялось своевременно, правильно в достаточном объеме и эффективно, о чем свидетельствует значительное улучшение показаний функции печени и почек при выписке из стационара 9 января 2017 г.

Ведение пациентки в период с 19 января по 6 февраля 2017 г. соответствовало установленным диагнозам и тяжести состояния. При прогрессировании ухудшения состояния ввиду нарастания системной воспалительной реакции, резистентной к проводимой терапии, при трактовке состояния хирургами не уделено внимания прогрессированию и инфицированию пролежней, прежде всего крестца и зоны тазобедренного сустава, в связи с этим направление в хирургическое отделение ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" было осуществлено с отсрочкой и без постановки правильного диагноза - "данные изъяты".

В ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" имела место недооценка хирургом состояния ФИО5 при поступлении с госпитализацией ее в хирургическое отделение 6 февраля 2017 г. с последующим переводом в реанимационное отделение 7 февраля 2017 г. Вместе с тем, указанный недостаток оказания медицинской помощи не сыграл решающей роли в исходе тяжелого заболевания - "данные изъяты". В данном случае только длительный период (в течение 3 дней) борьбы с нарушением коагуляции потребовавший отсрочки оперативного лечения - удаления гнойно-некротических тканей в зонах пролежней, как источника "данные изъяты", оказал влияние на исход заболевания, однако данный фактор не имел причинно-следственной связи с действиями врачей, а был обусловлен самим заболеванием.

При оказании медицинской помощи ФИО5 имели место недостатки ведения, выразившиеся в отсрочке постановки диагноза "данные изъяты" и установлении его причины - гнойно-некротическом воспалении тканей в зонах пролежней. Однако решающую роль в исходе заболевания сыграла сниженная резистентность организма ввиду тяжести основного заболевания - "данные изъяты" Причинно-следственной связи между наступлением смерти ФИО5 в результате тяжелого прогрессирующего заболевания и недостатками, допущенными медицинскими работниками, не усматривается.

Причиной смерти ФИО5 явился "данные изъяты", который представляет собой патологический процесс, возникающий на фоне измененной реактивности организма, как правило характеризуется наличием первичного очага, из которого происходит повторная гематогенная диссеминация возбудителя с развитием полиорганной недостаточности, потерей цикличности, тяжелым прогрессирующим течением и отсутствием тенденции к спонтанному выздоровлению. "данные изъяты", развившееся в результате гнойно-некротических пролежней, как следствие недостаточного домашнего ухода, являлось грозным заболеванием с высокой летальностью. Неблагоприятный исход в группе "лежачих" пациентов закономерен, как в отсутствие, так и при своевременном назначении лечения, поскольку ограничение двигательной функции неизбежно ведет к застойным явлениями в легких и пролежням. Для продления жизни в таких случаях имеет значение только адекватный уход.

Учитывая тяжесть проявлений основного заболевания - "данные изъяты" избежать закономерного развития осложнений и неблагоприятного исхода в данном случае не представлялось возможным. Медицинскими работниками, учитывая правильную постановку диагнозов ФИО5, и проведение всех необходимых диагностических мероприятий, все необходимые и достаточные в подобных случаях меры для предотвращения возможного неблагоприятного исходы были предприняты.

Заключением повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, проведенной в рамках уголовного дела экспертами Санкт-Петербургского ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы", установлено, что причиной смерти ФИО5 явился "данные изъяты".

Установлен диагностический дефект оказания медицинской помощи ФИО5 в ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ": постановка диагноза "данные изъяты" осуществлена с запозданием (ДД.ММ.ГГГГ), то есть медицинская помощь ФИО5 в ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" не в полном объеме являлась правильной, своевременной, полной и эффективной.

Дефекты в оказании медицинской помощи ФИО5 в ГБУЗ АО "Мирнинская ЦГБ" и ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" явились отрицательным условием протекания индивидуально обусловленного системного воспалительного процесса.

При качественном оказании медицинской помощи имелась вероятность избежать неблагоприятного исхода. Выразить эту вероятность в числовом (процентном) соотношении не представляется возможным вследствие отсутствия научно-обоснованных методик.

Комиссией не установлены дефекты оказания медицинской помощи ФИО5 при первичной госпитализации в ГБУЗ АО "Мирнинская ЦГБ", однако, с учетом выставленного диагноза целесообразно было выполнить химико-токсикологическое исследование биологических жидкостей на алкоголь и его суррогаты.

В период второй госпитализации в ГБУЗ АО "Мирнинская ЦГБ" установлены следующие дефекты:

- при прогрессировании ухудшения общего состояния ввиду нарастания системной воспалительной реакции, неэффективности проводимой терапии недооценено инфицирование пролежней крестца и области тазобедренного сустава;

- направление в хирургическое отделение ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" было дано с опозданием и без постановки правильного диагноза - "данные изъяты"

Таким образом, медицинская помощь ФИО5 в ГБУЗ АО "Мирнинская ЦГБ" оказана недостаточно правильно, своевременно, полно и эффективно. Отсутствуют карты сестринского наблюдения за больными с пролежнями, что является дефектом ведения медицинской документации.

В течение периодов оказания медицинской помощи ФИО5 в ГБУЗ АО "Мирнинская ЦГБ" и ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" у нее развилось закономерное осложнение множественных глубоких пролежней - системная воспалительная реакция (сепсис).

Оказание медицинской помощи ФИО5 в ГБУЗ АО "Мирнинская ЦГБ" в период первой госпитализации со 2 по 9 января 2017 г. по поставленным в стационаре диагнозам осуществлялось своевременно, правильно, в достаточном объеме и эффективно.

Медицинская помощь ФИО5 в период второй госпитализации с 19 января по 6 февраля 2017 г. в целом (но не в полном объеме) соответствовала установленным диагнозам и тяжести состояния. Недооценено инфицирование пролежней, направление в хирургическое отделение ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" осуществлено с отсрочкой и без постановки правильного диагноза - "данные изъяты", что явилось отрицательным условием протекания заболевания.

Между дефектами оказания медицинской помощи ФИО5 в ГБУЗ АО Мирнинская ЦГБ" и в ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" и смертью ФИО5 имеется причинно-следственная связь, поскольку допущенные дефекты снижали эффективность лечебных мероприятий, но и не явились причиной наступления смерти.

Суд первой инстанции, разрешая спор и отказывая в удовлетворении заявленных требований ФИО1, оценив представленные в материалы дела доказательства, исходил из того, что факт причинения вреда, а также виновных противоправных действий ответчиков в ходе рассмотрения дела не нашел своего подтверждения, в связи с чем пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для взыскания с ответчиков компенсации морального вреда.

При этом судом первой инстанции указано на то, что заключения экспертиз Санкт-Петербургского ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" и ГБУЗ Архангельской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы", проведенных в рамках уголовного дела, также не содержат выводов о том, что причиной наступления смерти ФИО5 явились дефекты оказания ей медицинской помощи. Дефекты медицинской помощи не привели к ухудшению состояния здоровья, соответственно, между дефектами оказания медицинской помощи и смертью ФИО5 не имеется причинно-следственной связи. Экспертами Санкт-Петербургского ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" установлена причинно-следственная связь дефектов оказания медицинской помощи ФИО5 в ГБУЗ АО Мирнинская ЦГБ" и в ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ", как приведших к снижению эффективности лечебных мероприятий, но не к ухудшению состояния здоровья, и не являющихся причиной наступления ее смерти.

По мнению суда первой инстанции, ухудшение состояния здоровья ФИО5, приведшее к наступлению ее смерти, явились характер и тяжесть ее заболеваний. Решающую роль в исходе заболевания сыграла сниженная резистентность организма ввиду тяжести основного заболевания - энцефалопатии смешанного генеза с рубцовыми изменениями головного мозга, тетрапирамидными, координационными, грубыми когнитивными нарушениями, результатом которой явилось нарушение функции движения, что и обусловило появление пролежней при дефектах домашнего ухода.

Суд апелляционной инстанции согласился с выводами суда первой инстанции и их правовым обоснованием, дополнительно отметив, что допущенные ответчиками дефекты при оказании медицинской помощи ФИО5 сами по себе не явились причиной возникновения у нее заболевания, приведшего к смерти, прямая причинно-следственная связь между недостатками оказания учреждением здравоохранения медицинской помощи и смертью ФИО5 проведенной судебно-медицинской экспертизой не установлена, а косвенная связь между действиями (бездействием) ответчиками и наступившими последствиями (смертью ФИО5) не является основанием для взыскания в пользу истца компенсации морального вреда.

Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суд общей юрисдикции считает, что выводы судов первой и апелляционной инстанций сделаны с нарушением норм материального и процессуального права.

В соответствии со статьей 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (часть 2 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием (статья 18 Конституции Российской Федерации).

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В обоснование заявленных исковых требований о компенсации морального вреда ФИО1 ссылалась на ненадлежащее оказание медицинской помощи, частичное неоказание медицинской помощи, наличие дефектов при оказании медицинской помощи её сестре ФИО5, приведшее к неблагоприятным последствиям, следствием которых стала смерть последней, что в свою очередь причинило истцу нравственные страдания, влекущие компенсацию морального вреда.

Согласно статье 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Семейная жизнь в понимании статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми, в том числе совершеннолетними, между другими родственниками.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

Жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная "данные изъяты", свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В пункте 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная "данные изъяты" и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной "данные изъяты", распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др.

Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством в том числе путем оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

Пунктом 2 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что нематериальные блага защищаются в соответствии с настоящим Кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (статья 12) вытекает из существа нарушенного нематериального блага или личного неимущественного права и характера последствий этого нарушения.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора. Одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда").

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина").

Таким образом, по общему правилу необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, в том числе моральный, являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Поскольку компенсация морального вреда, о взыскании которой в связи с некачественным оказанием медицинской помощи ответчиками ГБУЗ АО "Мирнинская ЦРБ" и ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" заявлено истцом, является одним из видов гражданско-правовой ответственности, нормы Гражданского кодекса Российской Федерации (статья 1064), устанавливающие основания ответственности в случае причинения вреда, применимы как к возмещению имущественного, так и морального вреда.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага, при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием медицинские организации - ГБУЗ АО "Мирнинская ЦРБ" и ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" - должны доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда ФИО1 в связи со смертью ее сестры ФИО5, медицинская помощь которой была оказана, как утверждает истец, ненадлежащим образом.

Однако суды первой и апелляционной инстанций неправильно истолковали и применили к спорным отношениям нормы материального права, регулирующие отношения по возмещению морального вреда, причиненного гражданину, в их взаимосвязи с нормативными положениями, регламентирующими обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья, включая государственные гарантии обеспечения качества оказания медицинской помощи.

Установив наличие дефектов оказания медицинской помощи ФИО5, вместе с тем, суды пришли к выводу, что причинно-следственная связь между недостатками оказания медицинской помощи и смертью ФИО5 отсутствует, а потому не имеется и причинной связи между нравственными страданиями истца и наступившей в результате характера и тяжести имевшегося заболевания ФИО5 смертью и действиями работников ГБУЗ АО "Мирнинская ЦРБ" и ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ", судебные инстанции, по сути, сделали вывод о том, что основанием для возмещения вреда, включая моральный вред, может являться только прямая причинная связь между выявленными дефектами оказания медицинской помощи ФИО5 указанных медицинских учреждениях и её смертью. Однако такое суждение судебных инстанций противоречит приведенному правовому регулированию спорных отношений, которым возможность возмещения вреда, в том числе морального вреда, не поставлена в зависимость от наличия только прямой причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом.

Судебными инстанциями не учтено, что в данном случае юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания работниками медицинских организаций медицинской помощи ФИО5 могли способствовать ухудшению состояния её здоровья и привести к неблагоприятному для неё исходу, то есть к смерти. При этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи, в том числе по причине дефектов ее оказания (не проведение пациенту всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий, ненадлежащий уход за пациентом и т.п.), причиняет страдания, то есть причиняет вред, как самому пациенту, так и его родственникам, что является достаточным основанием для компенсации такого вреда.

Как указывалось выше, все три экспертных заключения пришли к выводу, что ГБУЗ АО "Мирнинская ЦРБ" и ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" медицинскую помощь ФИО5 оказали с дефектами и не в полном объеме. Со стороны ГБУЗ АО "Мирнинская ЦРБ" допущены недостаточная профилактика и лечение пролежней, не выявление очага инфекции, явившейся впоследствии причиной сепсиса и смерти. Эти факторы в совокупности с другими состоят в причинной связи с наступлением смерти ФИО5 Исключение таких дефектов могло бы уменьшить, снизить выраженность пролежней и степень инфицирования. Была вероятность благоприятного исхода при своевременном проведении комплекса профилактических и лечебных мероприятий в необходимом объеме (заключение ГБУЗ Республики Карелия "Бюро судебно-медицинской экспертизы"). Хирургами не уделено внимание прогрессированию и инфицированию пролежней, направление в ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" было несвоевременным и без постановки правильного диагноза (заключение ГБУЗ Архангельской области "Бюро судебно- медицинской экспертизы"). Медицинская помощь ФИО5 в период второй госпитализации с 19 января по ДД.ММ.ГГГГ в целом (но не в полном объеме) соответствовала установленным диагнозам и тяжести состояния. Недооценено инфицирование пролежней, направление в хирургическое отделение ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" осуществлено с отсрочкой и без постановки правильного диагноза - "данные изъяты", что явилось отрицательным условием протекания заболевания. Между дефектами оказания медицинской помощи ФИО5 в ГБУЗ АО Мирнинская ЦГБ" и в ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" и смертью ФИО5 имеется причинно-следственная связь, поскольку допущенные дефекты снижали эффективность лечебных мероприятий, но и не явились причиной наступления смерти (заключение Санкт-Петербургского ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы").

Со стороны ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ"-допущены несвоевременное диагностирование сепсиса и несвоевременная госпитализация в ОРИТ (заключение ГБУЗ Республики Карелия "Бюро судебно-медицинской экспертизы"). Недооценка хирургом состояния ФИО5 при поступлении, несвоевременный перевод в реанимационное отделение, этот недостаток не сыграл решающей роли, хотя оказал влияние на происходящее (заключение ГБУЗ Архангельской области "Бюро судебно- медицинской экспертизы"). Постановка диагноза сепсис осуществлено с запозданием, дефект имеет причинно- следственную связь со смертью, поскольку снизил эффективность лечебных мероприятий (заключение Санкт-Петербургского ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы").

При таких обстоятельствах указание суда на отсутствие прямой причинно- следственной связи между действиями (бездействием) врачей-специалистов и смертью ФИО5 вследствие сепсиса, при указании экспертами, что сепсис развился и достиг крайней степени, в том числе, в связи с его несвоевременной диагностикой, профилактикой и лечением неправомерно признано судами в качестве основания для отказа в удовлетворении требований истца, которая, по её утверждениям, ухаживала за сестрой и наблюдала страдания последней, сознание того, что при правильном уходе и своевременно оказанной медицинской помощи сестра могла бы выжить, причинило ей нравственные страдания и душевную боль.

С учетом изложенного, вывод судов первой и апелляционной инстанций об отсутствии правовых оснований для удовлетворения исковых требований ФИО1 о взыскании компенсации морального вреда нельзя признать правомерным, так как он сделан без учета положений Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статей 151, 1064, 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации и разъяснений по их применению, изложенных в постановлениях Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" и от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина".

В соответствии со статьёй 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими.

Заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации). Оценка судом заключения должна быть полно отражена в решении. При этом суду следует указывать, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ (пункт 7 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 г. N 23 "О судебном решении").

Из приведенных норм процессуального закона и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению следует, что заключение эксперта является одним из доказательств по делу, которое должно оцениваться судом не произвольно, а в совокупности и во взаимной связи с другими доказательствами и в системе действующих положений закона. При этом, оценивая доказательства, суд обязан исследовать по существу все фактические обстоятельства и не вправе ограничиваться установлением формальных условий применения нормы, а выводы суда о фактах, имеющих юридическое значение для дела, не должны быть общими и абстрактными, они должны быть указаны в судебном постановлении убедительным образом со ссылками на нормативные правовые акты и доказательства, отвечающие требованиям относимости и допустимости. Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими. Оценка доказательств и отражение ее результатов в судебном решении являются проявлением дискреционных полномочий суда, необходимых для осуществления правосудия, вытекающих из принципа самостоятельности судебной власти, что, однако, не предполагает возможность оценки судом доказательств произвольно и в противоречии с законом. В противном случае нарушаются задачи и смысл гражданского судопроизводства, установленные статьей 2 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Данные требования процессуального закона судебными инстанциями в полной мере соблюдены не были.

Отказывая ФИО1 в удовлетворении исковых требований о взыскании компенсации морального вреда, судебные инстанции сослались на заключения экспертиз ГБУЗ Республики Карелия "Бюро судебно-медицинской экспертизы", Санкт-Петербургского ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" и ГБУЗ Архангельской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы", указав на то, что данными заключениями прямая причинно-следственная связь между недостатками оказанной учреждениями здравоохранения медицинской помощи и смертью ФИО5 не установлена. Однако судебные инстанции не дали правовой оценки отраженным в экспертных заключениях обстоятельствам оказания ГБУЗ АО "Мирнинская ЦРБ" и ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" медицинской помощи ФИО5 с дефектами и не в полном объеме, как и заявленным истцом обоснованиям её требований о взыскании компенсации морального вреда, о чем заявитель указывает в жалобе.

Приведенные выше нарушения норм материального и процессуального права, допущенные судами первой и апелляционной инстанций при разрешении спора по иску ФИО1 к ГБУЗ АО Мирнинская ЦГБ", ГБУЗ АО "Плесецкая ЦРБ" о компенсации морального вреда судебная коллегия находит существенными, повлиявшими на исход дела, без их устранения невозможна защита нарушенных прав и законных интересов заявителя.

В соответствии с абзацем вторым части 1 статьи 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции повторно рассматривает дело в судебном заседании по правилам производства в суде первой инстанции с учетом особенностей, предусмотренных главой 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

При этом дело в суде апелляционной инстанции рассматривается в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления (часть 1 статьи 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Принимая во внимание, что поименованные выше требования процессуального закона судом апелляционной инстанции при рассмотрении настоящего дела выполнены не были, а также необходимость соблюдения разумных сроков судопроизводства (статья 6.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции находит апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Архангельского областного суда от 26 августа 2021 г. подлежащим отмене с направлением дела на новое апелляционное рассмотрение.

При новом рассмотрении дела суду следует учесть изложенное и разрешить спор в соответствии с подлежащими применению к спорным отношениям нормами права, требованиями процессуального закона и установленными по делу обстоятельствами.

Руководствуясь статьями 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции

определила:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Архангельского областного суда от 26 августа 2021 г. отменить, направить дело на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.

Председательствующий

Судьи