Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Перми
от 23 июля 2015 г. N 493

                             УВЕДОМЛЕНИЕ

                     о проведении мероприятия

Форма мероприятия: ______________________________________________________

Организатор мероприятия: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

        для юридических лиц - наименование, Ф.И.О. руководителя

         (с указанием должности), для физических лиц - Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

    юридический адрес (адрес проживания - для физических лиц), телефон,

                          факс, электронная почта

Лицо, ответственное за организацию и проведение мероприятия: ____________

_________________________________________________________________________

                Ф.И.О., должность, контактный телефон

Место проведения мероприятия (схема размещения прилагается): ____________

_________________________________________________________________________

Дата проведения, время начала и окончания мероприятия: __________________

_________________________________________________________________________

Название мероприятия (программа мероприятия прилагается): _______________

_________________________________________________________________________

Вид мероприятия (нужное отметить):

у - театрально-зрелищное мероприятие, культурно-досуговое мероприятие, за

исключением   мероприятий   спортивного  и  физкультурно-оздоровительного

характера.

у     -     культурно-досуговое    мероприятие    спортивного   и   (или)

физкультурно-оздоровительного характера.

Предполагаемое количество участников и зрителей: ________________________

Установка  сцены или иного  временного  сооружения (если используются, то

указывается в схеме размещения):

_________________________________________________________________________

                      используются, не используются

Применение пиротехнических изделий ______________________________________

                                       используются, не используются

О проведении мероприятия извещены:

Территориальный орган администрации города Перми  (на территории которого

планируется проведение мероприятия):

_________________________________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                      (дата, подпись, печать)

Управление внешнего благоустройства администрации города  Перми (в случае

если мероприятие проводится на открытой территории):

_________________________________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                       (дата, подпись, печать)

Департамент дорог и транспорта администрации  города Перми (в случае если

мероприятие повлечет приостановку  или  изменение  в  движении  маршрутов

городского транспорта):

_________________________________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                        (дата, подпись, печать)

Департамент общественной безопасности администрации города Перми:

_________________________________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                        (дата, подпись, печать)

Комитет по физической культуре и спорту администрации города Перми:

_________________________________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                       (дата, подпись, печать)

Департамент культуры и молодежной политики администрации города Перми:

_________________________________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                      (дата, подпись, печать)

Управление Министерства внутренних дел России по городу Перми:

_________________________________________________________________________

                        (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                      (дата, подпись, печать)

Организатор мероприятия:

_________________________________________________________________________

                        (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                      (дата, подпись, печать)

     Я, ________________________________________________________________,

даю  свое  согласие  на  обработку  моих   персональных  данных  в  целях

исполнения  уполномоченным  органом  обязательств  по рассылке настоящего

уведомления  в  органы  и  организации,  указанные  в  п. 3.1  Временного

положения    о    порядке  взаимодействия  функциональных  подразделений,

функциональных  и  территориальных органов администрации города Перми при

принятии  уведомления  об  организации  и проведении на территории города

Перми    театрально-зрелищных    и    культурно-досуговых    мероприятий,

утвержденного  постановлением  администрации  города  Перми от 07 августа

2007 г.    N 324,    любыми    не     противоречащими    законодательству

способами ___________________.

               подпись

Уведомление получил:

_________________________________________________________________________

                (наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                     (дата, время, подпись, печать)