Приложение N 1. Заявка участника конкурса среди лиц с ограниченными физическими возможностями Пермского края "Мой выбор"

Приложение N 1
к Положению

Заявка участника конкурса
среди лиц с ограниченными физическими возможностями Пермского края "Мой выбор"

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Почтовый адрес проживания (в т.ч. индекс) _______________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон (мобильный) __________________________________________

E-mail __________________________________________________________________

Членство в общественной организации: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Группа инвалидности, категория заболевания: _____________________________

_________________________________________________________________________

Описание конкурсной работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________