Приложение N 1. Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом молодежной избирательной комиссии, зачисление в резерв составов молодежных комиссий, на обработку его персональных данных

Приложение N 1
к Типовому Положению о
Молодежной избирательной комиссии
муниципального образования

Форма письменного согласия
гражданина Российской Федерации на его назначение членом молодежной избирательной комиссии, зачисление в резерв составов молодежных комиссий, на обработку его персональных данных

     В __________________________________________________________________

            (наименование территориальной избирательной комиссии)

от гражданина Российской Федерации _____________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

предложенного ___________________________________________________________

                  (наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения членом молодежной избирательной   комиссии,   зачисления в

резерв составов молодежных комиссий.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на предложение моей кандидатуры    для   назначения   членом

молодежной избирательной комиссии _______________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                                  _________   ___________

                                                  (подпись)      (дата)

Даю свое согласие на зачисление моей  кандидатуры в   резерв   молодежных

избирательных комиссий,

     ____________________ территориальной (территориальных) избирательной

(избирательных) комиссии (комиссий)

                                                  _________   ___________

                                                  (подпись)      (дата)

     В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях реализации  законодательства в

области избирательного права     и   процесса   в   части   осуществления

избирательными     комиссиями      субъектов      Российской   Федерации,

территориальными избирательными комиссиями своих полномочий при  внесении

предложения о назначении меня членом молодежной избирательной   комиссии,

зачислении в резерв молодежных     избирательных комиссий, даю   согласие

Избирательной комиссии Пермского края и

_________________________________________________________________________

        (наименование территориальной избирательной комиссии)

на автоматизированную, а также без использования средств    автоматизации

обработку моих персональных данных, а     именно   совершение   действий,

предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня   отзыва в

письменной форме.

                                                  _________   ___________

                                                  (подпись)      (дата)

     С положениями    Федерального   закона    "Об   основных   гарантиях

избирательных прав и права на участие в референдуме граждан    Российской

Федерации", Закона _____________________________________________________,

                        (наименование субъекта Российской Федерации)

регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

     Подтверждаю, что я не подпадаю    под   ограничения,   установленные

пунктом 1 статьи 29 Федерального    закона    "Об    основных   гарантиях

избирательных прав и права на участие в референдуме  граждан   Российской

Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения "__" "__________" 19___ г. Место рождения ________________,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ____________________

________________________________________________________________________,

 (паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт

                                гражданина)

место работы ___________________________________________________________,

               (наименование основного места учебы, работы или службы,

                           должность, при их отсутствии -

________________________________________________________________________,

  род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим,

                              указываются)

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:

________________________________________________________________________,

образование _____________________________________________________________

                (уровень образования, специальность, квалификация в

                                       соответствии

________________________________________________________________________,

      с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или)

                              квалификации)

адрес места жительства __________________________________________________

                       (почтовый индекс, наименование субъекта Российской

                                          Федерации,

________________________________________________________________________,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон _________________________________________________________________

            (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

                                                  _________   ___________

                                                  (подпись)      (дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

                                                  _________   ___________

                                                  (подпись)      (дата)