Приложение N 2. Заявление для прохождения аттестации/переаттестации экспертов, привлекаемых Министерством здравоохранения Пермского края для проведения мероприятий по контролю

Приложение N 2
к Приказу Министерства здравоохранения
Пермского края
от 7 апреля 2015 г. N СЭД-34-01-06-205

ЗАЯВЛЕНИЕ
для прохождения аттестации/переаттестации экспертов, привлекаемых Министерством здравоохранения Пермского края для проведения мероприятий по контролю

В соответствии с приказом N от __________ N СЭД_________ "Об аттестации экспертов, привлекаемых Министерством здравоохранению Пермского края к проведению мероприятий по контролю"

Прошу допустить меня ____________________________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

        к прохождению аттестации/переаттестации на право подготовки

                           заключений экспертизы

                           (нужное подчеркнуть)

по направлению деятельности _____________________________________________

                            (указывается заявляемая область экспертизы

                      в соответствии с утвержденным перечнем деятельности

                                            экспертов)

_________________________________________________________________________

О себе сообщаю следующие сведения:

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Профессиональный стаж (количество лет)

_________________________________________________________________________

         (должности, основные функции, выполнявшиеся заявителем)

_________________________________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

            (полное наименование, дата и место окончания высшего

                              учебного заведения,

_________________________________________________________________________

         номер диплома, специализация и специальность по диплому)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства (с указанием почтового индекса) __________________

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны _____________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

            Согласие заявителя на обработку его персональных данных

                         возражаю/не возражаю

_________________________________________________________________________

                         (нужное подчеркнуть)

Заявляемый срок действия свидетельства об аккредитации 5 лет

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы по описи*

от "___" _______________ 20____ г.

     Дата подачи заявления "____" _______________ 20___ г.

     Подпись заявителя __________________________________

_____________________

* Опись документов, представляемых в орган по аттестации одновременно с заявлением (с указанием наименований документов, количества листов, даты составления описи и с подписью лица, составившего опись) в 2-х экз.

Опись документов
(для гражданина)

Настоящим удостоверяется, что __________________________________________,

                                        (ФИО)

представил, а орган Министерства здравоохранения Пермского края принял от

заявителя _______ _____________ 20___ г.

за N ____________________________________

нижеследующие документы для предоставления

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление
2.	Копии документов, подтверждающих соответствие уровня профессионального образования и стажа работы не менее 5 лет по заявленным видам деятельности (копии трудовой книжки, трудовых договоров, договоров о выполнении гражданином работ (услуг) по заявленным видам деятельности за последние 3 года, документов об образовании)

Документы сдал: _________________ Документы принял: ____________________

_________________________________ ______________________________________

     должность, подпись, ФИО               должность, подпись, ФИО

                                                         М.П.

Один экземпляр описи направлен (вручен) заявителю

__________________________ ФИО           подпись ________________________

* Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.