Приложение 5. Жалоба на решения и действия (бездействие) Уполномоченных должностных лиц Министерства, участвующих в исполнении государственной функции

Приложение 5
к Административному регламенту
исполнения Министерством
социального развития
Пермского края
государственной функции
по осуществлению регионального
государственного контроля
(надзора) в сфере социального
обслуживания

Типовая форма жалобы на решения и действия (бездействие) Уполномоченных должностных лиц Министерства, участвующих в исполнении государственной функции

                                         ________________________________

                                   (наименование органа, предоставляющего

                                         государственную услугу, либо

                                      должностного лица, государственного

                                                   служащего)

                                      от ________________________________

                                         ________________________________

                                        (полное наименование юридического

                                          лица,  Ф.И.О  индивидуального

                                       предпринимателя, Ф.И.О гражданина)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                      (местонахождение юридического лица,

                                        индивидуального предпринимателя,

                                          гражданина (фактический адрес)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                          (адрес электронной почты,

                                          телефон (при необходимости))

                                Жалоба

Прошу принять жалобу на неправомерные действия __________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., должность)

состоящую в следующем: __________________________________________________

                                 (указать суть жалобы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

________________________________  ________________  _____________________

    (фамилия, инициалы)               (дата)              (подпись)

     Жалобу принял:

____________________________  __________________  _______________________

       (должность)             (подпись, дата)      (инициалы, фамилия)