Приложение N 2. Отчет о поступлении и расходовании средств на обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с внесенными изменениями

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края от 21 сентября 2015 г. N 335 Порядок дополнен приложением N 2, вступающим в силу со дня подписания названного приказа и распространяющимся на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 г.

Приложение N 2
к Порядку учета субвенции и
финансовых средств обязательного
медицинского страхования,
утвержденному Приказом
ТФОМС Пермского края
от 23.06.2015 N 213

Форма

Отчет
о поступлении и расходовании средств на обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, за ____________________ 2015 года (кассовые расходы)

СМО ________________________________________________________

                  (Наименование СМО)

	Наименование показателя	Всего, в том числе по медицинским организациям, руб.	ГБУЗ ПК "Клиническая медико-санитарная часть N 1"	ГБУЗ ПК "Клинический кардиологический диспансер"	ГАУЗ ПК "Городская клиническая больница N 3"	ГАУЗ ПК "Городская клиническая больница N 4"	ГБУЗ ПК "Городская клиническая больница N 2 имени Федора Христофоровича Граля"	ГБУЗ ПК "Медсанчасть N 9 им. М.А. Тверье"	ГБУЗ ПК "Медико-санитарная часть N 11 имени Симхи Нафтолиевича Гринберга"	ГБУЗ ПК "Медико-санитарная часть N 6"	ГБУЗ ПК "Пермская центральная районная больница"	ГБУЗ ПК "Краснокамская городская больница"	ГБУЗ ПК "Осинская центральная районная больница"	ГБУЗ ПК "Кунгурская городская больница"	ГБУЗ ПК "Чусовская районная больница имени В.Г. Любимова"	ГБУЗ ПК "Березниковская городская больница имени академика Вагнера Е.А."	ГБУЗ ПК "Соликамская городская больница N 1"	ГБУЗ ПК "Чернушинская районная больница"	ГБУЗ ПК "Чайковская центральная городская больница"	ГБУЗ ПК "Больница Коми-Пермяцкого округа"
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21
1	Поступило средств на обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС, из ТФОМС Пермского края за отчетный период, всего
	в том числе
1.1	средства для оплаты медицинской помощи
1.2	средства, предназначенные на ведение дела по ОМС
2	Средства на оплату услуг в первичных сосудистых отделениях и региональных центрах по информации для оформления счета
3	Отклонено по результатам МЭК
4	Сумма, не подлежащая оплате (уменьшение оплаты), выявленная в результате проведения ЭКМП и МЭЭ
5	Направлено средств в МО в отчетном периоде
6	Остаток средств на обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС, на конец отчетного периода

Руководитель СМО _____________________ (________________)

Главный бухгалтер ____________________ (________________)

Дата ________________________

                          МП