Приложение N 3. Форма 1-МО "Прямые затраты основных (доходных), вспомогательных параклинических (затратных) и вспомогательных (затратных) отделений (все источники) на 2015 год (по ПФХД)"

Приложение N 3
к Методическим рекомендациям,
утвержденным приказом
ТФОМС Пермского края
от 3 июля 2015 г. N 238

Форма 1-МО

Прямые затраты основных (доходных), вспомогательных параклинических (затратных) и вспомогательных (затратных) отделений (все источники) на 2015 год (по ПФХД)

Наименование МО: ________________________________ Код _______

тыс. руб.

Код				Наименования подразделений (отделения)	Источник финансирования (0 - ОМС, 1 - бюджет, 2 - не входит в ТП)	Всего прямые затраты	В том числе:													Кроме того:
							Заработная плата	Прочие выплаты	Начисления на оплату труда	Прочие работы и услуги			Амортизация оборуд-я, используемого при оказании мед. помощи, стоим-ю до 100 тыс. руб.	Увеличение стоимости материальных запасов						Увеличение стоимости основных средств
										оплата договоров				Всего	Из них					Всего	В том числе
подразделения	отделения	участка	пункта							по лаборат., инструмент. исследованиям	по оплате труда врачей-консультантов	по обеспечению лечебным питанием пациентов			медикаменты и перевяз. сред-ва, расх. материалы (в т.ч. импланты), мед. инструментарий, пр. леч. расходы	продукты питания	спецпитание мед. работников с вредными условиями труда	мягкий инвентарь и обмундирование	горюче-смазочные материалы (для СМП)		оборудование стоимостью до 100 тыс. руб. за ед.	медицинский инструментарий	прочие основные фонды до 100 тыс. руб. за ед.
					КОСГУ		211	212	213	226				340						310
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24
Всего ПО МО (кроме общебольничных вспомогательных (затратных) отделений с кодом 4 графы 9 структуры МО)						0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00
				СТАЦИОНАР (итого)		0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00
				Отделение 1		0,00								0,00						0,00
				Отделение 2		0,00								0,00						0,00
				Отделение N		0,00								0,00						0,00
				...		0,00								0,00						0,00
				ПОЛИКЛИНИКА (итого)		0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00
				Поликлиника 1		0,00								0,00						0,00
				Поликлиника 2		0,00								0,00						0,00
				Поликлиника N		0,00								0,00						0,00
				...		0,00								0,00						0,00
				ДНЕВНЫЕ СТАЦИОНАРЫ ВСЕХ ТИПОВ (итого)		0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00
				Дневной стационар 1		0,00								0,00						0,00
				Дневной стационар 2		0,00								0,00						0,00
				Дневной стационар N		0,00								0,00						0,00
				...		0,00								0,00						0,00
				Отделения ОВП (итого)		0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00
				ОВП 1		0,00								0,00						0,00
				ОВП 2		0,00								0,00						0,00
				ОВП N		0,00								0,00						0,00
				ФАП (итого)		0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00
				ФАП 1		0,00								0,00						0,00
				ФАП 2		0,00								0,00						0,00
				ФАП N		0,00								0,00						0,00
				СКОРАЯ ПОМОЩЬ (итого)		0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00
				ОСМП 1		0,00								0,00						0,00
				ОСМП 2		0,00								0,00						0,00
Вспомогательные параклинические (затратные) отделения (с кодом 2 графы 9 структуры МО), всего						0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00
						0,00								0,00						0,00
						0,00								0,00						0,00
						0,00								0,00						0,00
						0,00								0,00						0,00
				...		0,00								0,00						0,00
Вспомогательные (затратные) отделения (с кодом 3 графы 9 структуры МО), всего						0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00
						0,00								0,00						0,00
						0,00								0,00						0,00
						0,00								0,00						0,00
						0,00								0,00						0,00
						0,00								0,00						0,00
				...		0,00								0,00						0,00

_____________________________

Примечание:

1. Составляется в соответствии со структурой МО (таблица N 1 приложения N 1 к Приказу ТФОМС Пермского края от 05.02.2015 N 33), из графы 9 выбираются отделения с цифрами: 1 - основные (доходные), 2 - вспомогательные параклинические (затратные), 3 - вспомогательные (затратные), исключения составляют:

молочная кухня, специалист по ГО, воспитатели, логопеды и т.д. относятся к основным (доходным) подразделениям.

2. Затраты по ДШО, ШО, здравпунктам далее в распределении затрат не участвуют.

3. По предпринимательской деятельности допускается объединение структурных отделений в целом.

4. Допускается объединение вспомогательных отделений, расположенных по разным адресам, учет затрат по которым отдельно не ведется.

5. Информация по графам 21-24 указывается справочно.

ФИО исполнителя:

N телефона